医科大学常规心电图诊断规范

1广西医科大学一附院常规心电图诊断规范第一部分以形态改变为主的心电图诊断书写要求一、正常心电图1、正常心电图必须保证心电图的图面及各项参数都属正常范围内，如参数有偏差应纠正。2、正常心电图电轴在-30度~90度范围内。3、窦性心律的P-P间期互差小于或等于120ms时，直接诊断为正常心电图。当P-P间期互差大于120ms时，诊断窦性心律不齐。二、电轴偏移1、电轴左偏：-30度~-90度：Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下，Ⅱ导联R/S﹤１。2、电轴右偏：90度~180度：Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上。3、电轴极度右偏：180度~270度（-90~-180度）：Ⅰ，Ⅲ导联主波均向下。（SⅠSⅡSⅢ现象：Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ导联R/S﹤１）4、六个肢体导联均呈R/S=１，则其QRS额面电轴为0度。三、心脏转位1、注意胸前电级安放位置的准确性。2、逆钟向转位：Ⅴ1导联R/S＞1，或Ⅴ1导联R/S＜1，但Ⅴ2导联R/S＞1；如Ⅴ1导联R/S＜1，Ⅴ2导联R/S=1时，不要下此诊断。3、顺钟向转位：当Ⅴ５或Ⅴ６导联R/S＜1，Ⅴ1呈ＱＳ或rS时再作诊断。四、低电压21、肢体导联低电压：所有肢体导联电压均＜5mm。2、胸导联低电压：所有胸前导联电压均＜8mm。3、全导联低电压：符合上述两条标准。五、短P-R间期1、只要有1个导联的P-R间期达到120ms就不下此诊断2、P-R间期＜120ms，QRS异常，应分别诊断。例：（1）短P-R间期；（2）完全性右束支阻滞等。3、临床上即使有室上性心动过速病史，也不要诊断L-G-L综合征。六、ST段改变1、等电位线（1）以P-R段或QRS波起点为基准。（2）基线不稳时，可以2个QRS波群起点的连线为等电位线。（3）ST段的测量点为J点后60ms或80ms计（根据心率调整）。2、ST段抬高：应描述ST段抬高的形态及幅度。例：弓背向上型、下斜型、马鞍型、凹面向上型等。（1）正常人ST段抬高于肢体导联不超过1mm，Ⅴ1、Ⅴ2不超过3mm，V3不超过5mm，Ⅴ4~Ⅴ6不超过1mm。（2）有明确心肌梗死病史三月以上，梗死部位ST段仍呈抬高，临床无胸痛等症状，在描述ST段抬高的同时可以提示室壁瘤形成。（3）如以J点上移为特征的ST段抬高，可提示心室早期复极。此3种心电图多见于中青年男性，心室率较慢时，以左胸导联明显。例：A、窦性心律B、ST段抬高，以J点抬高为主，提示心室早期复极。（4）心胸外科手术以后的ST段抬高及其他不明原因的ST段抬高，以描述为主，并写上结合临床考虑。3、ST段压低：应描述ST段压低的形态及幅度。例：水平型、下垂型、近似水平型、上斜型等。（2）ST段压低的各种类型以R波垂直线与ST段延长线的夹角计：＞90度为下斜型，＜90度为上斜型，等于90度为水平型。（3）ST段的压低不作定性解释。七、T波改变1、正常T波的形态：（1）以R波为主的导联T波应直立，其顶端圆滑不高耸，两肢不对称，升肢斜降肢陡，在I、II、Ⅴ4~Ⅴ6导联应直立，幅度≥同导联R波的1/10。（２）Ⅲ导联的Ｔ波可以低平，双相，倒置，aVF导联可以低平，但不能倒置。（３）Ⅴ1~Ⅴ２导联的Ｔ波如为直立，其后Ⅴ３~Ⅴ６导联Ｔ波不能出现倒置；Ⅴ1~Ⅴ２导联Ｔ波如倒置，Ｖ３导联Ｔ波可低平，Ⅴ４~Ⅴ６导联的Ｔ波不能出现倒置。２、如果Ｔ波的形态不符合以上特点的均视为Ｔ波改变。43、Ｔ波高尖，基体部窄，对称，呈帐篷样，结合病史应提示高血钾。4、Ｔ波高耸对称，伴QT延长，且同时伴有胸痛者，要提示急性心肌梗死超急性期的可能。5、测量T波的高度或倒置的幅度时，应以等电位线为基准。八、QT间期1、T波的终点应以T波下降肢的延长线与等电位线交接点计。2、测量QT间期时，应自QRS波的起点至T波的终点，不包含U波。如TU融合，终点应测至T-U结合处。应区分TU波与钝挫T波:前者两峰间距＞0.15秒，后者＜0.15秒。3、QT间期与心率有关，QT延长应标注正常QT间期的上限（查表核对）。4、校正QT间期（QTC）:440ms。＞440ms示延长。QTC＝QT/√RR（即心室率６０次/分时的QT间期）九、U波：意义不清1、正常U波应与T波方向一致，不高于同导联T波的1/2。如同导联Ｔ波直立，Ｕ波不可倒置。２、Ｕ波明显增高，同时Ｔ波低平，Ｑ-Ｔ延长，可提示低血钾。３、Ｕ波倒置应予描述。十、房室肥大1|、左心房肥大：（１）具有引起左心房肥大的疾病史。（２）P波时限≥120ms，呈双峰型，峰距≥40ms5（３）V1Ptf增大，临床可见于：a左心房肥大b心房内传导阻滞c急性心肌梗死d急性左心衰因此心电图出现V1Ptf增大不一定是左心房肥大，如无相关疾病，在老年人中可提示心房内传导阻滞。2、左心室肥大（1）具有引起左心室肥大的疾病史。（2）符合左心室肥大的电压标准越多，吻合率越高。（3）在没有相关病史时，仅有单指标RV5或RV6＞25mm，或SV1＋RV5＞40mm（女性＞35mm）时可作左心室高电压的诊断。（4）如左心室肥大心脏向左后移位，V5电压可不达标，往往V6电压高于V5，此时应以V6电压为测量标准。3、右心房肥大（1）具有引起右心房肥大的疾病史。（2）没有相关病史，窦性心动过速时P波高尖不要下此诊断。（3）没有相关病史，单纯P波高达2.5mm时不要作右心房肥大诊断，只作描述性P波高尖诊断。4、右心室肥大（1）具有引起右心室肥大的疾病史。（2）具有心电图的相关特征：A、V1呈R型、Rs型，qR型、rsR′6（R′波不粗钝）。B、顺钟向转位合并电轴右偏。（4）右心室肥大时仅出现V1、V2导联T波倒置不要诊断合并ST-T改变，只有同时合并ST段压低时方作诊断。注：在作右心室肥大诊断时电轴右偏属于诊断标准，不属于独立诊断。单纯顺钟向转位合并电轴右偏，在无确切引起右心室肥大疾病史时，如要考虑右心室肥大，应先作描述诊断，再作提示诊断。例：窦性心律顺钟向转位电轴右偏提示右心室肥大5、双心室肥大：以事实心电图表现下诊断，可以出现正常心电图、单侧心室肥大、双侧心室肥大。十一、心肌梗死1、心肌梗死的定位：根据病理性Q波所在导联定位：（1）前间壁心肌梗塞：V1～V3（2）前壁心肌梗塞：V３～V5（3）广泛前壁心肌梗塞：V1～V6（4）侧壁心肌梗塞：V５、V６、Ⅰ、aVL（5）下壁心肌梗塞：Ⅱ、Ⅲ、AVF（6）后壁心肌梗塞：V7~V9.。在下壁心肌梗塞时，如V1出现R/S7＞1，应加做V7~V9导联。（7）高侧壁心肌梗塞：如仅有Ⅰ、aVL异常Ｑ波，而V５、V６无异常Ｑ波，应加做高一肋的V５、V６，以除外高侧壁心肌梗塞。（8）右心室心肌梗死：以V1、V3R、V4R导联ST段抬高为标准，不要以Q波作为诊断标准。在下壁心肌梗死时V1导联出现ST段抬高应加做右胸导联。（9）心房梗死：在心室梗死的基础上，出现P-R段的抬高或降低；P波宽大畸形并呈动态改变，提示有心房梗死。2、心肌梗死的分期：（1）超急性期：发病数分钟至数小时，Ｔ波高耸，ST段抬高，但无异常Q波出现。（2）急性期：发病一个月内。期间可见心电图多种变化，如见ST段已下降，伴T波深倒置，可诊断为急性心肌梗死演变期。（3）亚急性期：发病一个月后至三个月内。（4）陈旧性期：发病三个月后。（5）提示室壁瘤形成：发病三个月后梗死部位的ST段仍抬高者，应提示室壁瘤形成，但不要直接下诊断。例：窦性心律；陈旧性前壁心肌梗死；V2～V5导联ST段弓背抬高2mm，提示室壁瘤形成可能。3、急性心肌梗死经介入等治疗后每个阶段的心电图可示不典型，应以实际心电图的表现下诊断，不要以临床诊断倒套心电图诊断。4、其他有关诊断注意事项：8（1）出现异常Q波，并伴有ST-T改变的，无其他检查项目作佐证的，可提示心肌梗死。(2)Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，但无ST-T改变的，应予吸气试验检查，以鉴别横位心脏。（3）V1、V2导联呈QS，V3导联有良好的R波时，必须将电极位置下移观察心电图。如V1～V4导联呈QS，或R波递增不良，且无ST-T改变者，应将上述导联同时下移观察心电图变化，尤其应注意移行部位的心电图改变。（4）V1呈qrs，且无其他导联印证相应诊断的应做高一肋间心电图，或做深吸气动作，以鉴别膈肌上移所引起的心电图改变。（5）右束支传导阻滞时，V1呈qR型，但V2有良好的R波，Ⅰ及V6导联无Q波的情况下，不要作前间壁心肌梗死的诊断，这与起始向量向左前呈水平展开有关。十二、右位心1、右位心者应先做一份标准导联心电图。2、右位心者需再做一份右侧导联心电图，同时将左右手电极互换，以免遗漏伴随诊断。3、右侧导联心电图必须重标导联，并标明左右手反接。第二部分心律失常诊断书写要求一、在窦性心律时出现各种激动起源异常的心律失常，只要窦性心律能1:1下传的，数据报告中的心率以窦性心率计，出现以下情况应校正：91、窦性心律合并房性心律失常时应校正心率。2、插入型早搏时应校正心率。二、窦性心律以传导阻滞形式存在的，数据报告中的心率以心室率计，但必须在窦性心律的诊断中填上心房濒率。例：1、窦性心律（90BPM）2、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞例：1、窦性心律（84BPM）2、Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞三、不完全性干扰性房室脱节时，数据报告中的心率以心室率计，但必须在窦性心律的诊断中填上濒率。（见房室分离条）第一节激动起源异常一、窦性心律失常1、窦性心动过速（1）P波振幅增高：在没有相关病史的情况下，如P波振幅≥2.5mm时，可对P波进行描述，临床有相关病史者可直接诊断。（2）ST-T改变：如ST段上斜型压低未达前述ST段改变的标准时可不予诊断及描述。（3）窦性心动过速时易出现顺钟向转位及电轴右偏，临床上无引起右室负荷过重的病史时只作描述性诊断。（4）窦性心动过速时易出现电压增高，临床上无引起左室负荷过重的病史时只作描述性诊断。2、窦性心律不齐：10（1）P-P周期差值120ms时，尽可能瞩病人停止呼吸记录心电图，减少窦性心律不齐的诊断。（2）P-P周期差值120ms时，可直接诊断窦性心律不齐。3、窦房结内游走：P波形态随着颇率的减慢而变低平、正负双相，不能出现P波倒置。书写格式为：窦性心律；窦房结内游走。不能书写为窦房结内游走心律。4、游走心律：P波形态随着频率减慢而变低平、双向、倒置，注意第1个倒置P波的出现是延迟的，可予运动鉴别之。如运动后出现直立P波，随着心律减慢再次出现倒置P波即可诊断。书写格式为：游走心律，时呈非阵发性房室连接处心动过速。注：主动性非阵发性心动过速的特点是：（1）倒置P波的心律以提前形式出现；（2）经常与直立的窦性心律产生竞争。5、窦性心动过缓（1）窦性心律的频率＜60BPM即可诊断（2）常合并有窦性心律不齐6、窦房传导阻滞I度窦房传导阻滞在心电图上无法诊断，Ⅲ度窦房传导阻滞与窦性静止无法鉴别，因此，原则上只作Ⅱ度窦房传导阻滞的诊断。（1）II度I型窦房传导阻滞：A．注意与呼吸性窦性心律不齐鉴别。B.满足3个文氏周期时才作诊断。11（2）Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞：A．长P-P间期为短P-P间期的2倍。B.在窦性心律下齐时长P-P间期相对固定，并且是平均基本心律的整倍数。C．如有逸搏出现，可以干扰窦性P波的出现，但一般不打乱窦性节律。（3）如存在窦性心律不齐时，不等长的长P-P间期可直接诊断窦性停搏，如为等长的长P-P间期首先考虑窦房阻滞。7、窦性早搏（1）孤立的窦性早搏无法与窦性心律不齐鉴别，原则上不作诊断。（2）当窦性心律匀齐时出现孤立性提早窦性激动，其后为等周代偿间期，可作窦性早搏诊断。（3）当窦性心律P-R间期固定，P-P间期呈长短交替，长P-P周期短于2倍短P-P周期时，不要轻易下窦性早搏的诊断，可鼓励患者作适当运动，改变窦性节律，并延长记录时间，观察P-P间期的变化：A.如P-P周期长短消失，基本周期等于长P-P周期，可诊断为窦性早搏。B.如P-P周期长短消失，基本周期短于短P-P周期，一组长短P-P周期之和是基本周期的3倍，应诊断Ⅱ度Ⅰ型3:2窦房传导阻滞。C.如长短周期无法改变，可提示Ⅱ度Ⅰ型3:2窦房传导阻滞。12二、早搏：1、偶发：10秒心电图中