医院内感染.

医院感染知识讲座主讲人：任文杰医院感染亦称医院获得性感染，笼统地说，它是指发生在医院内的一切感染。我国卫生部于1997年组织国内专家根据我国医院感染研究进展，重新修订了医院感染诊断标准，并于2001年1月3日颁发实施。新的诊断标准将医院感染定义为：住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得的出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染．医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染．医院感染的分类：1.外源性感染，亦称交叉感染或可预防性感染，通常是指病原体来自病人体外，如其他病人，病原携带者，包括医院工作人员及探视者，以及污染的医疗器械，血液制品，病房用物及环境等的医院感染．2.内源性感染：也称自身感染或不可预防性感染（确切的讲也称难预防感染更合适）．引起这类感染的微生物来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，包括虽从其他病人或周围环境中来的，但已在该病人身上定植的微生物．院内感染主要是由细菌和病毒引起传播:(1)细菌:细菌绝大多数（95％以上）的医院内感染为细菌所致，其中60％～65％为革兰阴性杆菌，主要为大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌等肠杆菌科细菌、绿脓杆菌和不动杆菌属，军团肠杆菌污染输液后引起败血症的情况近年来时有报道。新生儿病房，鼠伤寒杆菌及痢疾杆菌感染的暴发流行也偶有发生。引起医院内感染的病原菌常对多种抗菌药物耐药。(2)病毒:病毒也是医院内感染的重要病原体。常见的病毒性院内感染有呼吸道合胞病毒和副流感病毒所致的呼吸道感染、流感、风疹、病毒性肝炎等。新生儿对鼻病毒最易感，柯萨奇病毒B可引起新生儿感染并形成流行病毒。由轮状病毒和诺瓦克因子所致的腹泻多发生于婴儿和老年人。单纯疱疹病毒、巨细胞病毒和疱疹-水痘病毒皆可在医院内形成流行。【流行特征】发病率:医院内感染的发病率各国报道不完全相同，约为3％～17％不等。中国医院内感染的发病率约为10％。医院内感染对社会、经济、医疗都带来很大影响，如美国医院内感染发病率为10％，每年因医院内感染而致死者达6万人，每年造成直接经济损失（为处理院内感染的费用）达10～20亿美元。传播方式:医院内感染的传播方式基本与医院外感染相同。在间接接触散播方式中，工作人员带菌的手在病人间散播感染起着重要作用。母亲子宫颈或阴道的病原菌在临产时传给新生儿的现象属接触传播，如新生儿的B组链球菌、淋球菌、李斯特氏菌、沙门菌属、单纯疱疹、沙眼衣原体等的感染皆为临产时母-婴传播的结果。洗手与手消毒手部皮肤上的细菌除寄生于皮肤表面，还存在于皮肤深部的汗腺、毛囊和皮脂腺内，根据细菌寄生深度的不同，通常将皮肤上的细菌的数量和种类与其接触的密切程度呈正相关，医务人员手的作用是至关重要的，手完成各种复杂与简单、精细与琐碎的医疗活动，有研究表明，病区内护理员手上的病菌数量多于护士，而护士手上细菌的数量和种类多于医生，因此认真洗手是控制医院感染的一项重要措施，是对病人和医务人员双向保护的有效手段，在控制医院感染的众多措施中，做好手部的清洁与消毒可视为最简便易行的关键措施之一，纵观医院感染的历史从奥地利的塞笃尔维斯通过漂白粉洗手，使产褥热的死亡率由10%下降至1%，直到现今的单因素分析，仅洗手一项措施就可使医院感染发生率下降50%，这足以证明洗手与手消毒在医院感染控制中的巨大作用，提高认识加强洗手的质量与手的消毒要引起医务人员极大的重视。洗手1.1洗手的目的和意义洗手的目的是为了清除手上的微生物，切断通过手传播的途径，是防止感染扩散的最简单而又重要的一项措施，美国疾病控制中心（CDC）将洗手定义为：将手涂满肥皂泡沫并对其所有表面进行强而有力的短时间揉搓，然后用流动水冲净的过程，许多流行病学调查证实，手是传播医院感染的重要途径，可手又无法进行灭菌处理，因为有效的灭菌方法不能用于皮肤，有效的消毒剂也往往因为毒性太大而不能用于皮肤，因此经常性的洗手是防止手上细菌传播，预防医院感染的重要手段。1.2正确的洗手方法1.2.1洗手的条件与设备水质的选择：洗手用水必须是优质的自来水或消毒过的水、温水、流动水有助于肥皂更好的发挥作用，可多冲掉些附着不牢固的污物，不应使用预先用热水器加热到37℃的水，更不能应用盆内的存水。洗手池的设置：洗手池必须数量充足，位置合理，便于使用，而且不妨碍有效利用室内的空间，如紧靠门处，进行浸入性操作的邻近处。水龙头的开关：最好用脚踏式、感应式开关，如果用手开关应在水龙头旁的适宜位置设置安全帽或纸巾，洗手完毕，统一包住水龙头再关上，即可防止再污染的危险。应特别强调指出：绝对不可为了防止溅水或使水流柔和，而将纱布缠绕或用其他材料套管，因为湿纱布有利于绿脓杆菌生长和敷衍，套管也常常会成为细菌滋生处。肥皂盒皂液的卫生：洗手的肥皂必须是质量好的，刺激性小，并应保持干燥，潮湿的肥皂可以细菌提供良好的生存条件，有的学者对洗手肥皂进行检测发现，盛放在肥皂盒中的肥皂带菌率为100%，其中致病菌率仅为42.9%，当改为用线绳悬挂或将其放在肥皂吸力器上后，其带菌率随之降为16.7%，其中致病菌仅为8.3%由此可见保持肥皂干燥至关重要。擦手巾及手的烘干装置：反复使用的潮湿棉织毛巾可聚集大量细菌，洗净的双手若用这样的毛巾擦手很容易使手再次污染，因此擦手的毛巾必须是清洁干燥，最好是使用一次性的擦手的纸巾或烘干器，但手术室不推荐使用烘干器。1.2.2洗手的指征与洗手的方法洗手的指征：1.无菌操作前后2.戴手套前和脱手套之后3.便前便后4.外科伤口换药前、后以及处理同一病人不同性质感染部位时5.手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后6.处理分泌物或排泄物及其容器（大便器、小便器、尿布、痰杯、伤口敷料等）后7.进入或离开病房之前8.戴脱口罩前后，穿隔离衣前后9.处理清洁或无菌物品之前10.护理易感病人之前11.与任何病人长时间密切接触后正确的洗手方法1.打开水龙头，弄湿双手（不建议手上戴饰物）2.擦上清洁肥皂或接取无菌皂液3.双手充分揉搓10-15秒，洗手范围为双手，手腕和腕上5-10厘米，尤其注意指尖指缝、拇指、指关节、指甲等处。4.具体操作步骤：采用六部洗手法5.流水冲洗去除残留肥皂，冲洗时把指尖向下，双手下垂，让水把肥皂泡沫顺手指冲下。这样不会使脏水再次污染手和前臂，而后以纸包住水龙头关水。6.取纸巾擦干双手。手消毒2.1手消毒的目的：去除和破坏暂居微生物2.2指征（1）实施浸入性操作之前（2）诊察、护理治疗免疫功能低下的病人之前（3）接触每例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后（4）接触感染伤口和血液体液之后（5）接触致病微生物污染物品之后（6）需双手保持较长时间抗菌活性，如需戴手套时（7）有条件时接触每例传染病人之前换戴一次性手套，最后手消毒；微生物检验人员接触污染物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套的手消毒。2.3手消毒程序（1）一般应选用肥皂，流动水揉搓双手，流动水冲洗并干燥。（2）以消毒剂泡手或擦手，前者2分钟，后者擦手10-15分，顺序为腕部→手背→手指→指甲→指缝，自然待干。（3）在洗手设备不充足或不方便的情况下，若手无明显污染时，用乙醇型洗手剂洗手，若手上有污染时，应先用含清洗剂的小毛巾将双手擦净再进行手消毒，自然干燥。2.4常用的手消毒剂（1）含醇类或醋酸氯已定（胍类）复配的手部抗菌消毒液（2）有效碘含量为5000mg/L的碘伏溶液。（3）75%乙醇溶液或70%异丙醇溶液（4）氧化电位水（5）卫生行政部门批准用于手消毒的其他消毒剂注意事项1.洗手时应用肥皂和流动水将手彻底洗净。2.当手与病人接触后或微生物污染源接触后（包括脱掉手套后）必须用肥皂及流动水或含醇的手消毒剂洗净双手，包括手部皮肤和指甲的所有表面。3.在进行浸入性操作前如放置血管导管、导尿管、可选用手快速消毒剂进行洗手消毒。4.外科洗手应将双手和前臂、指甲等彻底洗净后，再按程序作外科手消毒。医务人员医院感染的预防与控制医务人员医院感染是指医务人员在医院工作期间因职业而获得的感染，可以在医院工作期间显示感染的症状，也可为在医院工作期后一定时间内出现症状，也可为无症状的病原携带状态。医务人员由于职业的特殊性，每天接触各类病人，如果对医务人员在医院感染的预防和控制方面管理不善，则可能成为医院感染的受害者或传播者。医务人员常见的医院感染类型和特点1.1医院职工常见的医院感染主要包括：HBV、HCV、AIDS、梅毒等经血液传播的疾病；甲肝、沙门菌等肠道病毒经消化道传播的疾病；风疹病毒、金黄色葡萄球菌等经接触传播的疾病，流感病毒、结核杆菌等经呼吸道传播的疾病．1.2医务人员医院感染的特点医务人员在医院感染发生的感染链中，既可作为易感者，又可作为感染源。在医院感染中，病人以显性感染较多见，而医务人员则以病原携带状态多见。其特点是能排出病原体，无临床表现及免疫应答，且不易为人们识别，具有传染性，病人与医务人员之间的交叉感染机会始终存在。2.医务人员医院感染控制的意义2003年全球暴发的严重急性呼吸道综合征（SARS）疫情，使经历SARS医务人员蒙受了惨痛的教训，据统计医务人员病例占总病例的比例高达20%左右（个别省份高达50%左右），在流行后期，由于防护措施得力，医护人员发病数逐渐减少。目前医务人员在工作中接触乙型肝炎等经血源性传播疾病的几率越来越多，加之广泛接触非检验状态的患者，易造成职业暴露。因此，应积极做好医务人员医院感染的标准预防和控制工作。3.医务人员医院感染的危险因素3.1经血液传播病原是医务人员感染的主要危险因素医务人员被已污染病毒的注射针头所刺伤为最危险。据报道，美国每年有数百名医护人员死于工作中感染的血源性传染病，平均每天死亡1人。3.3空气污染国内外调查表明，病原体经空气传播疾病是医院感染的重要途径之一，空气微生物来源于呼吸道分泌物、伤口脓液、皮屑等，干燥后形成菌尘，通过讲话、咳嗽、清扫、人员走动、空气流动等扬起而污染空气，医务人员长期处于医院空气污染的环境中，容易引发医院感染的危险。3.2安全注射意识淡薄不安全注射导致血源性疾病的传播已成为严重的社会公共问题。由于医务人员对安全注射认识不足或理解不正确或有安全注射知识和操作技能，但实际工作中并不按要求去做。都已成为医务人员发生医院感染的危险因素之一。3.4手污染手是病原菌播散的主要途径之一，医院感染80%是由手引起的。曾有检测医务人员接触患者或污染物后未洗手带菌率100%。医院内耐药菌，特别是多重耐药菌在病人之间的传递，主要是通过医务人员的手进行传播。目前医务人员洗手的依从性低是急待解决的问题。3.5其他相关因素医院感染管理机构不健全，制度不完善，不能有效开展医务人员医院感染监测和防护工作，医疗机构缺乏必要的防护设施；医务人员对医院感染认识不足，预防观念薄弱，学校阶段医院感染缺乏正规系统的教育，导致实习生及毕业生进入临床后只能以传帮带的形式进行再教育等。医院环境的消毒一、医院环境的分类及空气卫生学的标准医院环境分为四类区域，Ⅰ类环境包括层流洁净手术室和层流洁净病房。Ⅱ类环境包括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房。Ⅲ类环境包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室和房间。Ⅳ类指传染科和病房。各区域的空气卫生学标准：Ⅰ类区域：细菌总数≤10cfu/㎡（或0.2cfu平板），未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；Ⅱ类区域：细菌总数≤200cfu/㎡（或4cfu平板），未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；Ⅲ类区域：细菌总数≤500cfu/㎡（或10cfu平板），未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格二、医院环境的清洁与消毒医院是各种病人群集治疗的场所，也是病原体栖息繁殖和感染者集中的地方，同时病人的基础疾病造成机体免疫力低下，以及各种侵入性检查、诊断治疗的应用和目前抗生素的广泛使用，均增加了院内感染的几率。良好的医院环境可提供病人,家属和工作人员舒适安全的环境。正确的清洁消毒方法可减少环境中细菌的数量，改善环境的质量，环境清洁消