医院儿科门诊处方记录

01.27儿科常见病：1、病毒性脑炎：①注意防止颅内压增高，20%甘露醇注射液半瓶，降颅压。②抗病毒：注射用炎琥宁。不用阿昔洛韦，12岁儿童以下禁用。③预防感染：应用抗生素。④保护脑细胞：赖氨肌醇B12口服液、天麻素⑤感冒抗病毒：四季抗病毒合剂2、口腔溃疡：缺锌，口腔溃疡喷剂。3、气管炎、支气管炎、肺炎：抗病毒：喜炎平注射液、痰热清注射液、热毒宁注射液。4、腹泻5、上呼吸道感染（感冒）：四季抗病毒合剂、小儿回春颗粒、柴黄清热颗粒。抗病毒以中药为主，儿童不用利巴韦林。6、新生儿黄疸7、腺体肥大8、小儿缺铁性贫血9、微量元素缺乏：检查微量元素。缺钙、缺锌。爱出汗、腿软，缺钙，补充VAD滴剂，1个月后复查。抵抗力差，缺锌。10、呕吐11、小儿湿疹：母乳过敏，8~9个月后自愈。外用肤痔清软膏（不含激素），1份药膏+4份水外涂。12、支气管哮喘门诊记录：2015.01.271、11个月，女，咳嗽、有痰、鼻塞，双肺湿罗音，诊断：气管炎。R：口服：止咳橘红合剂4ml、3/d阿奇霉素颗粒Ⅱ第一天1袋，第二天以后1/2袋，1/d四季抗病毒合剂5ml、3/d滴鼻剂：重组人干扰素α-2b10ug+2ml注射用水稀释，一天点完雾化吸入：盐酸氨溴索注射液1支+2ml生理盐水2、2岁8个月，女，（昨天吃肠和排骨后不适，当地诊所庆大霉素灌肠一次，医生告诫：儿童不能应用庆大霉素）。呕吐一次，嗜睡，肠鸣，腹胀，口渴，水入则吐，发热，无喷嚏，查：T37.8℃，咽红（咽红为上呼吸道感染的症状，可以没有喷嚏、流涕等），腹软。化验：尿常规酮体（频繁呕吐可致酮症酸中毒），（因当时没有尿，所以没查），血常规：中性80.6%。诊断：胃肠型感冒R：沙棘干乳剂半袋、2/d四季抗病毒合剂5ml、3/d维生素B6片头孢克肟干混悬剂2/3袋、2/d3、6岁，女，发热，咳嗽，多痰，腹痛，呕吐，查：咽红。化验：尿常规酮体（2+），酮症酸中毒。诊断：上感呕吐处理：5%葡萄糖注射液250ml盐酸甲氧氯普胺注射液0.2mg/kg碳酸氢钠注射液3ml/kg之半量一并静点10ml/min5%葡萄糖注射液250ml维生素C注射液500mg维生素B6注射液100mg一并静点10ml/min注意：盐酸甲氧氯普胺注射液不能直接入壶，以防发生锥体外系反应，发生时予抗胆碱药物654-2对抗。⑴用药过量症状：因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是年轻人），可出现深昏睡状态，神智不清；肌肉痉挛，如颈部及背部肌肉痉挛、拖拽步态、头部及面部抽搐样动作，以及双手颤抖摆动等锥体外系症状。⑵药物过量时，使用抗胆碱药物，可有助于锥体外系反应的制止。4、小儿高热惊厥：苯巴比妥注射液（鲁米那）5mg/kg或地西泮注射液0.5mg/kg一边掐人中，一边护士建立静脉液路，静注鲁米那或地西泮注射液。5、男，咳嗽4天，发热2天，既往哮喘病史。曾就诊省儿童医院，予口服阿奇霉素、硫酸沙丁胺醇片、福尔可定、孟鲁司特钠。目前流清涕，咳嗽、有痰（原干咳），查：双肺呼吸音粗糙，无湿罗音。诊断：气管炎。R：注射用阿奇霉素，静点痰热清注射液，静点停服阿奇霉素。过敏体质，忌食牛乳、海鲜等。6、4岁，男，感冒，流涕，头痛，发烧，厌食。从10个月龄至今曾多次高热惊厥，2014年10月又发生惊厥一次。目前T36.5℃，咽部无充血。R：儿童回春颗粒、止咳橘红合剂、儿童抗感冒药7、8岁，女，发烧，T38℃，查：咽红。化验：血常规：WBC14.5×109/L，中性78%。诊断：上感R：四季抗病毒合剂、阿莫西林克拉维酸钾片8、出生3天，女，剖腹产。查：血胆红素15.5mmol/L（正常12.9mmol/L），新生儿黄疸。R：住院照蓝光3天，输液促排泄。多在3天后退黄。01.281、6岁，男，一过性尿频2周，复发1周。2周前发烧39℃，尿频，当地诊所输液治疗好转。目前尿频，每次尿量少，查：咽红，双侧扁桃体无化脓。化验：血常规WBC15×109/L。尿常规正常。诊断：泌尿系感染？予抗生素口服，用药5天复查。（泌尿系感染至少用药5天）2、女，上腹部憋气、烧灼感1个月。4天前发烧、呕吐，无腹泻，当地诊所输液3天，烧退。目前上腹部憋气、烧灼感，饮食不佳，3日未大便。无乏力、咳嗽，查：T37.1℃，咽红。化验：呼气试验（查幽门螺杆菌感染）192（正常100），血常规、心电图、心肌酶正常，诊断：小儿胃炎。R：克拉霉素片、阿莫西林克拉维酸钾胶囊、双歧杆菌四联活菌片（与其他两种药间隔2小时服用）。服药时间半个月，停药一个月后复查。3、男，低烧半个月，体温波动于36.8-37℃之间，无咳嗽、流涕等。1月20日初诊，查：血常规：淋巴比率增高。在家服用抗生素数日。目前咽不红，便不干，饮食稍差。诊：小儿体温每日波动较成人大，一般不超过1℃。即使体温升高到37.1-37.2℃，只要小儿检查无异常，精神饮食状况正常，暂观察。大便须每日保持通畅。也可进一步检查血常规+CRP，尿常规。另注意孩子的基础体温是多少。复查血常规+CRP：淋巴比率增高。R：停用抗生素。柴黄清热颗粒口服。4、女，咳嗽3天，目前流涕，咳嗽，夜间咳嗽明显，不发烧。查：咽部稍红，双肺无湿罗音。化验：血常规+CRP（评价病毒或细菌感染）：淋巴比率增高。5、男，左下腹痛5天，伴呕吐，大便干。1月前患“腹腔淋巴结炎”，曾就诊我院门诊治疗好转。半月前曾于当地诊所以“阑尾炎”输液好转。查：麦氏点压痛（-），左下腹压痛，无反跳痛。检查：腹部平片无异常（排除肠梗阻）；呼气试验阴性；血常规正常；尿常规：酮体（-）、潜血（+-）；B超：腹部淋巴结肿大。诊断：腹腔淋巴结炎？（腹腔淋巴结炎多脐周痛）R：小儿牛黄清心散2袋/次，以通便。输液治疗6、男，咽痛，咳嗽，咳黄痰1天，流清涕。上周患扁桃体炎。查：咽红，双肺无啰音。R：阿莫西林克拉维酸钾片、肺力咳合剂。饮食宜清淡。7、不消化，注意多饮水，鸡内金散口服。8、婴儿，出生53天，夜啼，喂奶时啼哭，大便可，无发热、咳嗽。母乳喂养。查：咽部有疱疹（病毒感染），腹部软（当孩子不哭闹时家长捏其腹部，软则无腹胀。不应以叩诊鼓音视为腹胀，因小儿腹部叩诊皆鼓音）。化验：血常规+CRP、微量元素、骨型碱性磷酸酶（缺钙早期血钙水平可因身体调节而显示正常，加测骨型碱性磷酸酶可准确判断）。诊断：病毒型疱疹感染。（口腔疱疹破溃可致疼痛，影响小儿吃乳）R：口腔喷剂+开喉剑喷剂混合，每日4-5次喷口腔，20分钟内不饮食水。大人注意勤洗手。9、女，呕吐5天，腹泻。目前咳嗽，流涕，腹泻2-3次/日，水样便，体温37.6℃，查：咽红，双肺无湿罗音。化验：血常规：淋巴细胞比率增高；尿常规：酮体+-；便常规。诊断：病毒性肠炎10、1个月，女，咳嗽1周，无发热、流涕。口唇紫绀，吐乳，吃乳呛，吐口沫，查：双肺湿罗音。胸部X线片示：肺炎。（小儿肺炎多不典型，多有出气时吭吭声）。住院。肺炎治疗10-15天。11、男，2014年11月23日生。咳嗽，咳痰，伴喘息，查：双肺湿罗音，曾于当地诊所输液3天未见好转。诊断：肺炎。住院12、小儿厌食，可能是缺锌，健胃助消化：沙棘干乳剂。口臭，食积。13、男，咳喘，在院输液7天，诊断：支气管炎。目前咳喘减轻，偶有咳嗽。R：注射用阿奇霉素（至少应用3-5天），静点盐酸氨溴酸注射液，静点消积止咳口服液，口服14、男，咳嗽、流涕1天，发烧，体温39℃，昨夜间应用布洛芬、阿奇霉素未见好转。查：咽红，双肺无啰音。化验：血常规+CRP。诊断：上感R：小儿回春颗粒1/4袋，3/日四季抗病毒合剂5ml，3/日体温超过38.5℃，应用布洛芬混悬剂15、男，喷嚏，咳嗽，鼻塞1天。查：鼻腔有分泌物，咽红，双肺无啰音。诊断：上感R：四季抗病毒合剂（自备）5ml,3/日小儿牛黄清心散重组人干扰素α-2b2支（10ug+2ml注射用水稀释，滴鼻，6-7次/日，一天点完）16、男，咳嗽半天，查：双侧扁桃体Ⅲº肿大，无脓性分泌物。R：止咳橘红合剂、阿莫西林克拉维酸钾片17、女，咳嗽，夜间加重，大便干。查：咽红，双侧扁桃体肿大，双肺无啰音。建议：小儿咳嗽5-6天应拍胸部X线片进一步排除肺炎可能。18、男，4岁，发烧1周，查：T37.3℃，双侧扁桃体化脓。（1周前因咳嗽于当地诊所输液5天，现慢性扁桃体炎遇感冒易复发，须彻底治疗），化验：血常规+CRP：中性及CRP增高。诊断：化脓性扁桃体炎。19、女，6岁，干咳3天，无发热。夜间加重，咳剧时呕吐，在家应用止咳糖浆。查：双肺无啰音。R：非那根片、止咳橘红合剂、四季抗病毒合剂20、男，咳嗽5天，加重伴气喘1天。目前咳嗽，气喘，不能平卧，吐口沫，吃乳呛，不发热。查：双肺可闻及湿罗音。查胸部X线片。诊断：肺炎。住院注：小儿肺炎，尤其新生儿肺炎症状多不典型，可无明显咳嗽、发热，仅表现口唇紫绀、吃乳呛、吐口沫等，双肺湿罗音，查胸部X线片可明确诊断。小儿肺炎以支气管肺炎多见，故常缺乏实变体征，只能听到罗音。21、女，腹腔淋巴结肿大22、男，喘息性支气管炎，住院R：①小儿葡萄糖注射液100ml多索茶碱注射液5mg/kg.d，静点10ml/min,1/d②盐酸氨溴酸注射液葡萄糖注射液30mg，静点10ml/min,1/d③硫酸特布他林雾化液1ml雾化吸入23、新生儿脑出血小儿葡萄糖注射液100ml三磷酸腺苷注射液5mg维生素C注射液100mg维生素B6注射液50mg静点，10ml/min,1/d维生素K1注射液5mg,肌注，1/d小儿葡萄糖注射液100ml胞磷胆碱注射液0.125静点，10ml/min,1/d24、病毒性腹泻大便量多，水样便。注意患儿尿量及精神状况，观察脱水程度。25、早产儿住保温箱时用抗生素，易造成肠道正常菌群紊乱，出现腹泻，应口服双歧杆菌，注意服用时不宜用开水冲服，否则温度过热杀死菌落。冲牛奶时也不应用开水，60-70℃为宜。早产儿注意护理及喂养。26、小儿腹泻，便常规正常，吃牛奶不泻，大便正常。增加辅食出现腹泻，此时应注意调整饮食，减轻胃肠负担。27、小儿贫血，多为缺铁性贫血。28、新生儿黄疸：双歧杆菌四联活菌素片1片/d，研末服茵栀黄口服液1支/d，分3次口服29、小儿恶心、吐乳、吐胃酸，为小儿胃功能不全，口服双歧杆菌四联活菌素片、乳蛋白酶。小儿吐乳，偶尔吐1-2次，注意吃乳后胃中排气，枕垫高些。01.291、女，体重10kg，咳嗽，咳痰，伴呼吸困难，饮食不佳，大便不畅。查：T37.5℃,心率120次/分，双肺可闻及湿罗音，哮鸣音。化验：血常规：WBC18×109/L,诊断：肺炎。R：小儿葡萄糖注射液100ml注射用无水头孢唑啉0.5静点，10ml/min,1/d盐酸氨溴酸注射液100ml:30mg静点，10ml/min,1/d小儿葡萄糖注射液100ml多索茶碱注射液0.05静点，10ml/min,1/d硫酸特布他林雾化液1ml雾化吸入附：肺炎合并心衰：临床表现：①呼吸突然加快60次/分；②心率突然婴儿180次/分，幼儿160次/分；③骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发苍，指（趾）甲微血管充盈时间延长；④心音低钝，出现奔马律，颈静脉怒张；⑤肝脏迅速增大⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。具有前5项即可诊断为心力衰竭。治疗：西地兰（2岁）0.02-0.03mg/kg，（2岁）0.03-0.04mg/kg，首次给予总量的1/2，余量分两次，每隔4-6h后给予。速尿1mg/kg.次，Q6-12hr。2、哮喘急性发作处理：布地奈德雾化吸入混悬液2ml/1mg/支硫酸特布他林雾化液1ml雾化吸入3、男，咳嗽4天，发热1天，自服四季抗病毒合剂、止咳药。1天前出现发热，当时最高体温38.9℃，服用退热药后热退。目前咳嗽、痰多，饮食差（感冒后消化酶减少致厌食），大便可。查：双肺呼吸音粗糙，腹软。检查：血常规+CRP，胸部X线片。结果：淋巴细胞比例增高。诊断：病毒性气管炎。R：阿奇霉素颗粒第一天1袋，第二天以后半袋，1/d四季抗病毒合剂止咳橘红合剂4、男，咳嗽，头晕，恶心，无头痛、嗜睡及颈后疼痛。于当地诊所输液3天。查：咽红，双肺呼吸音粗，无湿罗音。检查：血