喉罩在院前急救中的应用体会

喉罩在院前急救中的应用体会【关键词】,喉罩喉罩（laryngealmaskairway，LMA）是由英国医生Brain于1981年根据解剖成人咽喉结构所研制的一种人工气道。它由一根通气导管和远端一个卵圆形可充气罩组成，LMA被置入咽部，在远端开口进入下咽部感觉有阻力时，向罩内注入适量空气，密封喉部，即可进行通气。1991年获FDA批准用于临床。我市120急救中心于2005年将插管型喉罩用于院前急救建立紧急通气道，取得满意疗效，现报道如下。1资料与方法1.1临床资料患者21例，男16例，女5例；年龄18～81岁，平均62岁。院前急救人员到达现场时间3～10min，平均7.5min。均为呼吸心跳骤停的患者，呼吸心跳停止的时间为目击至20min。其中既往有高血压、冠心病病史者12例，肺心病患者1例，中毒1例，外伤2例，溺水2例，气道梗阻1例，1例脑血管意外（蛛网膜下腔出血）转院途中突发者，1例不明原因者。1.2方法成人喉罩有3号、4号两种类型，一般男性体重60kg者选用4号，体重60kg和女性患者均选用3号喉罩。将喉罩充气5～10ml，并用生理盐水或润滑油将喉罩润湿。将患者的口张开，然后操作者左手牵拉患者舌头，或者用压舌板、喉镜推开舌体，如果口腔分泌物较多，吸除之。再用右手持喉罩顺势插入喉罩直至前端受阻，罩囊注气20～25ml，置入牙垫，宽胶片固定，接通呼吸器人工通气，两肺闻及呼吸音，则插入成功。2结果喉罩均能进行有效的人工呼吸。本组21例呼吸心跳骤停者经用喉罩通气，再配合实施心肺复苏。现场复苏成功1例，为脑血管意外患者，出现自主心律者12例，8例患者送医院急诊科进一步复苏。3特点（1）与面罩相比，喉罩通气更安全可靠，虽然不能绝对保证LMA能防止误吸，但研究已证实，LMA与球-面罩相比返流发生率确实低得多，误吸很少见。（2）与气管插管相比，LMA同样可以提供通气，训练置放的位置LMA更简单，因为置入LMA不一定需要使用喉镜和暴露声门，对于可能存在颈部损伤或为进行气管插管所必需的位置达不到时，LMA可能具有更大的优势。且喉罩刺激小，呼吸道机械性梗阻少，插入和拔出时心血管系统反应小。（3）操作简单易掌握，研究调查由护士、呼吸病治疗人员、EMS人员LMA的使用情况。其中很多人从没有使用过LMA及气管插管，其插管成功率为64～100%。且可以多次反复使用。4讨论脑组织缺氧超过5～6min即可发生不可逆性脑损伤，故迅速地建立呼吸通道是心肺复苏成功的关键之一。随着人们对喉罩临床应用的深入研究，认为喉罩适合于院前急救心肺复苏早期气道的建立，其优点如下：操作快捷、简单、易掌握、效果可靠，为进一步抢救赢得时间，且不影响心脏按压。尤其在患者出现深昏迷，舌咽反射和喉反射消失时操作更为方便，且能提高气道管理质量，与面罩通气相比可提高血氧饱和度，气道维持更容易，经验不足的医生容易放置。与气管插管相比，可降低经验不足人员气道管理的难度，提高气道管理速度和置管速度。虽然气管内插管可以建立人工气道，但形成插管困难的因素较多，技术操作要求高，导致缺氧加重的情况时有发生。而且在院前急救中使用插管型喉罩，现场操作时不要求患者的特别体位，操作者不一定在患者头部上方操作，从而避免搬动患者而节约时间。可适用于不适合气管内插管的急救患者在短时间的紧急气道救援中发挥重要的作用。作者单位：223001江苏淮安，淮安市急救中心喉罩在院前急救中使用的临床分析关紫云张宗绵吕绮微南方医科大学附属南海医院急诊科,广东佛山528200摘要:目的总结院前急救中使用喉罩通气道的经验。方法对本科3年来在院前急救应用LMA进行人工通气的62例呼吸衰竭病例进行回顾性分析。结果62例患者中，一次置入LMA成功59例，成功率95．2％，与国外报道的EMS（急诊医疗服务）系统气管内插管的成功率相比，差异有统计学意义（P≤0．01）；置入耗时（32±8，9）s；最终抢救成功率66．3％；LMA使用时间48min至48h。结论LMA简便易行，便于固定，通气良好，值得在院前急救中应用及推广。题名:喉罩临床应用相关问题责任者:李士通关键词:喉罩临床应用分类:呼吸及胸部疾病分类号:R56正文:喉罩临床应用相关问题李士通喉罩（LaryngealMaskAirway，LMA）的逐步改进和使用经验的不断积累，使其临床应用越来越广泛。最初用于一般患者、短小手术麻醉中保持自主呼吸时的气道管理，但现在已发展到困难气道的处理。喉罩已有不少改进型，LMAProSeal有食道通道，有利于吸引和置入胃管；LMAFastract系插管型LMA，插管成功率为90％；装有光纤的LMA可用于明视指导插管和观察甲状腺手术中（保持自主呼吸）声带活动情况；一次性喉罩、低压套囊喉罩也已逐渐得到应用。数以亿计的临床应用经验证明喉罩使用是安全可靠的，但仍有问题存在和发生。与喉罩相关的问题可以分为：（1）功能性问题即喉罩不能正常发挥功能；（2）干扰循环呼吸等生理功能等问题；（3）气道病变（咽喉部不适、组织损伤以及对血管、管道和神经的压迫）；（4）术后恶心呕吐；（5）疾病的传播；（6）环境污染；（7）喉罩损坏等。绝大多数的问题与LMA使用不当有关，但有一些问题反映了设计上的局限性，而另一小部分则原因不明。随着经验的积累，出现这些问题的机会明显减少。1喉罩的临床使用效果经典型、可弯曲型、插管型和ProSeal型LMA各数千至数万病例报道的观察发现，失败率分别为2％、2％、1％和1％。只是很少有研究对失败进一步细分，如置入失败，呼吸道梗阻，声门周围封闭失败等。有些区分这些情况的研究资料提示三者发生的比例相似。在使用扁桃体开口器或拔牙等口内操作手术时，呼吸道梗阻是通气失败的常见原因。在非头部或颈部手术时，喉罩移位的发生率约为0.1％，而口内手术则增至5％左右。尽管已提出许多其他的LMA插入方法，包括旋转法、侧路法、LMA部分充气法、提颌法或直接喉镜法，但是与标准方法相比，仍未证实其具有更多的优点，有时更容易造成LMA位置不当。合适的麻醉深度、良好的润滑以及恰当的体位都有助于LMA的正确置入。此外，选择大小合适的LMA，必要时采用一些辅助插入装置不仅有利于LMA的顺利插入，并可使会厌处于正确的位置。喉罩虽然有一定的失败率，但据统计，即使在施行心肺复苏时使用喉罩，86％病人可获得满意的通气效果。Trevisanuto报道新生儿复苏用喉罩，可使需要正压通气的新生儿气管插管率由67％下降到34％。Dob观察了PACU拔管后病人应用LMA和口咽通气道（OA）各26例，LMA组仅一例病人需要调整，呛咳少，咽痛少，氧饱和度好；OA组维持气道重度困难2例，中度5例，轻度12例，7例无困难。但Harnett比较了49例婴儿LMA和面罩（FM）加OA，以屏气、呛咳、喉痉挛、分泌物、呼吸道梗阻、氧饱和度低于95％为指标，结果发生率LMA15/27，面罩5/22。Evans报道300例LMAProSeal，成功率98％，评分为容易91％，平均气道封闭压29cmH2O，20％病人可超过40cmH2O；胃管插入成功率98.6％。术后咽痛23％，24小时后16％。Brimacombe在一项384例病人多中心研究中，发现LMAProSeal插管较LMA难而慢，但气道密封好，插胃管快而容易，术中并发症和术后咽痛相近。Paech交叉比较SoftSeal和Unique两种类型LMA在168例病人一次插入成功率，分别为91％和96％；评价为困难者分别是17％和3％；粘膜损伤14％和4％；纤支镜可见声门分别为83％和73％；20cmH2O压力通气密封分别为59％和39％；吸入氧化亚氮麻醉后气囊压力下降3cmH2O和上升16cmH2O。Campbell用纤支镜证实喉罩位置是否理想，发现直视喉镜下插入准确率为91.5％，而盲插的准确率只有42％。但两组通气均无困难。LMA置入后不仅可以进行通气，还可以引导气管导管或其它器械进入呼吸道或消化道。不过无论是呼吸道还是消化道，LMA的引导作用总有一定的失败率。经典型喉罩用于直接盲探气管内插管首次失败率高达50％左右（0％～67％），总体失败率也超过三分之一（0％～80％），使用光杖或纤维光索引导可使总体成功率提高到80％以上（失败率0％～45％），若用纤支镜引导失败率仅1％左右（报道0％～27％）。经插管型喉罩进行气管插管的成功率显著提高，直接盲探的首次失败率为27％（0％～47％），总体失败率10％左右（0％～56％），使用光杖或纤维光索引导可使总体成功率提高到99％（据报道失败率为0％～16％）。在插管型LMA，Kundra在150例病人对比使用专用FTST导管、预热RuschPVC导管和Ruschlatex导管经Fastrach喉罩中的插管成功率，一次成功分别为86％、86％和52％；总成功率为96％、96％和82％，插入食道机率为7.4％、1.8％和29.7％。导管等器械进入胃肠道的失败率在使用经典型LMA时很高，虽然胃镜可以100％进入，但胃管插入的成功率仅55％。ProSeal型LMA有专用插胃管通道，插入胃管的成功率超过95％，有报道插入胃肠压力计、TEE探头、热敏电阻等器械也几乎全部成功。喉罩较少影响气管纤毛活动，术后肺不张、肺炎等并发症少。Keller用美兰注入左主支气管背侧面，用纤支镜观察40例支气管黏液转运速度，10分钟时分别为ETT13.0±1.4mm/min，LMA13.9±2.0mm/min；60分钟时LMA13.6±2.1mm/min，ETT6.9±1.2mm/min。Joshi等报道自主呼吸时呼吸功LMA1.4±0.3J/min，ETT为1.9±0.4J/min。眼科手术时使用喉罩较少引起眼压升高幅度小，术后较少咳呛，喉罩拔除反应较轻，眼内压波动小。Gulati报道喉罩在小儿眼科手术中的应用，喉罩插入时眼内压无变化，术后拔出时眼内压由13.9±4.3mmHg升至19.3±7.6mmHg；而气管导管插入使眼内压由13.1±4.0mmHg升至19.9±7.3mmHg，拔管时更高达24.6±10.4mmHg。Naguib回顾1947例小儿纤支镜检查，2岁以上小儿应用喉罩最多，并发症为1.9％，而经鼻纤支镜的并发症为3.5％。2麻醉和喉罩插入方法静脉诱导后即可置入喉罩，一般无需肌松药。但用硫喷妥钠诱导应配合肌松药，否则有可能引起喉痉挛。在吸入O2-N2O（1：2）及低浓度挥发性麻醉药诱导至咽喉反射消失、下颌松弛后也可置入喉罩，也需注意麻醉不能过浅。浅麻醉下置入喉罩，容易发生喉痉挛。维持所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉药用量减少。喉罩对气管的刺激较小，待病人清醒或在指令下能够自行张口时，再拔除喉罩。但Gataure等比较清醒后和麻醉下拔出的并发症，发现清醒后拔除并发症多，包括低氧和返流（LMA顶端pH为≤3，14/50vs4/50）。Siddik-Sayyid等研究了插入喉罩的麻醉方法，83例病人采用一次肺活量的8％七氟醚吸入、异丙酚3mg/kg或8％七氟醚加异丙酚1.5mg/kg，结果发现一次插入成功率分别为46％、61.5％和93.5％；插入时有体动分别为19％、50％和26％；呼吸停止分别为7％、84％和16％；异丙酚组用时和术后恶心呕吐最少，但注射痛达69％；表明联合应用效果最好。Hemmerling报道随即使用肌松药顺阿曲库铵插管68例和不用肌松药62例，肌松药不能降低喉罩术后咽部不适，一次插入成功率为92％（不用肌松药89％）。虽然生产者建议用尽可能大的喉罩，但Grady等在258例病人中比较了全麻自主呼吸男性用5号或4号，女性用4号或3号的情况，发现用大号者术后咽痛和声音嘶哑发生率比小号者高2～4倍。喉罩的使用方法为：（1）喉罩插入常规方法：头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以扩展口腔，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿口腔中线向下置入，贴咽后壁继续插入直至不能再推进为止，注气；逆转法：先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，旋转180度（喉罩口对向喉头）后，再继续往下推置喉罩，直至不能推进；明视插入：使用直接喉镜明视下