医院感染监测与诊断

医院感染监测与诊断感染管理科内容医院感染监测发展与现状1病例监测2病例诊断3环境卫生学监测4概述监测是长期、连续、系统地收集公共卫生事件及其影响因素的资料，经过分析将信息及时反馈，以便采取干预措施并评价其效果，是一种复杂的方法学。由于监测的内容覆盖广泛，一般称为公共卫生监测，医院感染监测是其中的内容之一。医院感染监测是预防和控制感染的基础，是在临床工作中效降低医院感染的基本方法。正如Langmuin所述，良好的监测工作虽然不是保证作出正确决定的必要条件，但可减少作出错误决定的机会。监测的六个环节评价措施反馈分析整理收集医院感染监测为行动调查医院感染监测是医院感染控制的眼睛医院感染监测目的降低医院感染率，减少获得医院感染的危险因素建立医院的医院感染发病率基线发现爆发流行，一旦确定散发基线，可以据此判断暴发流行利用调查资料说服医务人员遵守感染控制规范评价控制效果调整和修改感染控制政策提供理论依据为医院在院感方面受到的指控提供辩护进行不同医院间医院感染率和感染控制效果的比较医院感染监测环境卫生学监测医院感染日常管理监测医院感染病例监测医院感染病例监测分类目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如ICU医院感染监测、新生儿室医院感染监测、手术部位感染监测等综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测监测范围医院感染病例监测分类回顾性调查：是一种被动的监测方式，由感控人员或病历档案人员定期对出院病历进行查阅来发现医院感染病例的一种方法前瞻性调查：是一种主动监测方式，由感控专职人员定期、持续地对正在住院的病人或手术后出院的病人的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录，及时发现感染控制中存在的问题，并定期对监测资料进行总结与反馈调查方式各类医院感染病例监测方法比较监测方法优点缺点全面综合性监测发病率患病率能提供全面的资料，包括所有科室部门的医院感染部位及相关因素，能及时发现医院感染的聚集性，了解本底感染率，早期发现医院感染的暴发流行，能发现危险因素。可周期性开展，在短时间内完成，节省人力、物力和时间，有全院医务人员参加涉及面广，劳动强度大，费时，无确定的管理目标，收集了大量资料，无时间分析，干预力度不够，院内比较存在困难，不能调整危险因素过高地估计发病率，带有一定的片面性，存在偏倚，不能建立因果关系监测方法优点缺点目标性监测适于有特殊兴趣和资料的医院得不到全院的基本感染率，不能及时发现所有部门的医院感染聚集性的发生和暴发流行优先监测特殊部位特殊部门轮转监测暴发监测优化程序，集中于重要的问题灵活性大，可不考虑其他方法，能开展出院病人的监测精力集中于高危病人，需较少的专职人员，工作量较少省时、省力，医院所有部门都有机会被监测与各种监测方法合用时有价值无感染基础率，可能会遗漏暴发不能得到其他部位的基线感染率不能及时发现医院感染的聚集性不能及时发现非监测时段医院感染的聚集性需有特殊的阈值，不能提供医院感染基线各类医院感染病例监测方法比较医院感染病例调查的意义了解本底医院感染率及时发现医院感染的暴发流行向医务人员反馈治疗和操作的危险性，说服各类人员评价控制措施的效果为开展医院感染的目标性监测和相关的研究工作提供依据和方向新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间不少于2年。已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。医院感染患病率调查应每年至少开展一次。《医院感染监测规范》要求医院感染病例监测原则确定监测范围及切实可行的监测计划主动性监测受过良好培训的调查者标准化的方法确定资料来源发现医院感染病例的方法方法敏感性由医生自己填表根据发热和使用抗生素根据微生物检验报告检查全部病历前瞻性调查标准方法0.14—0.340.47—0.590.33—0.650.900.52—0.901.00监控人员的职责与要求全院医务人员积极参与专职人员具体实施医院感染病例监测依据医院感染的定义医院感染诊断标准（试行）（卫医发[2001]2号）医院感染含义、分类、特点医院感染定义：A、广义：在医院内获得的一切感染感染地点—医院感染对象—病人(住院、门诊、急诊)陪护、探视医务人员B、窄义：病人在住院过程中获得的感染医院ABC潜伏期潜伏期入院前不存在，入院后获得；住院过程中获得，出院后发病；与诊疗操作相关；与医务人员、医疗设施、医院环境中的病原体同源；本次感染与上次住院密切相关。分类●按病原体来源分：外源性感染交叉感染内源性感染自身感染医院感染外源性感染传染性疾病如(SARS)输注性感染如乙(丙)型肝炎病原体来自:外环境其它病人污染的医用设施医务人员手植入物相关感染如人工关节相关感染70Kg体重的人全身寄居各种微生物1271克上呼吸道20克眼1克鼻10克皮肤粘膜200克肠道1000克口腔20克阴道20克内源性感染病原体来源内源性感染菌群失调二重感染细菌移位主动移位被动移位潜在活化（HSVCMVTB）按预防的难易度分内源性感染（自身感染）可预防性感染难以预防性感染外源性感染（交叉感染）医院感染病例的临床特征非典型多于典型有原发病、基础病掩盖病人免疫状态不同时，表现不同混合感染，病原体可以有更替发热致病菌与污染菌细菌与病毒脂肪液化输液反应腹泻新生儿吸入性肺炎宫内感染与出生后感染放射性肺炎导管相关感染五、鉴别诊断要点下列属于医院感染:●入院发病具有明显潜伏期者≥平均潜伏期无明显潜伏期者≥48小时时间●诊疗操作所致病原体扩散阑尾切除术所致皮肤软组织感染诊断要点●与上次住院密切相关如：输血相关感染手术切口感染●原有感染基础上出现新的病原体或新的部位感染如：肺炎应用抗生素后发生的真菌感染●分娩过程或出生后发生的感染下列属于医院感染:诊断要点下述不属于医院感染●非生物因子所致感染●慢性感染急性发作●病原体自然扩散（如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿）●脓毒血症的迁延病灶●新生儿在宫内发生的感染诊断要点确定感染医院感染感染部位诊断病原学诊断同社区感染培养特异性抗体影像学诊断程序1入院至发病时间2.潜伏期3.与医院环境医用设施的同源性详细的病史（既往史、现病史）疾病发展过程的记录实验室及影像学检查结果易感因素流行病学资料入院至发病时间该感染平均潜伏期医院感染诊断依据执行诊断标准中的有关说明为了医院感染资料统计的需要和科室间有一定的可比性，各临床专科可以将感染的诊断整理成条文化、规格化标准要点，易为医院感染专业人员掌握。医院感染的诊断并不全部都依赖于实验室的诊断，如肺部感染。血培养是菌血症确诊依据，但不一定都能获得阳性培养，尤其在大量使用抗菌药物后，故可诊断为临床菌血症。执行诊断标准中的有关说明医院感染监测中以显性感染为主，但有流行病学意义的多重耐药菌株的携带者可包括在内，如MRSA、VRE、ESBLs、PDR-Ab携带者等。社区性传染病的医院内感染，要求病人住院时间超过其平均潜伏期还加长2天的时间，发病者才列为医院内感染。痰、尿（接尿者）、烧伤创面可以存有多种细菌，因此连续几天几次的培养有不同细菌生长只算1次感染。执行诊断标准中的有关说明病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染。这类病人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染，因为免疫功能低下者自身细菌可短期即引起感染，如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。另外，严重创伤可致全身炎症反应综合征和脓毒症，肠道细菌移位也可发生在24小时左右。感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸。执行诊断标准中的有关说明外科感染：污染伤口经清创后的感染属Ⅲ类切口感染。切口的裂开、脂肪液化不属医院感染，但若继发感染则列入医院感染。可通过局部分泌物涂片发现有较多脓球者为感染，较多脂肪球而脓球不多者为脂肪液化。胸外科手术，多数有同侧少量胸水，只有客观证实为炎性胸水才列入医院感染。执行诊断标准中的有关说明器官移植相关感染：持续发热（≥38℃）超过48小时移植部位疼痛和局部炎症反应移植器官周围或邻近骨组织有影像学改变白细胞＞11×109/L。以上4条中有1－2项表现即提示有移植感染，从移植部位液体、切口、窦道排出液中培养出病原体可确诊。执行诊断标准中的有关说明新生儿感染：宫内感染的诊断依据：1.羊水污染，新生儿的耳孔、鼻孔吸出液涂片大量脓球或有细菌；2.出生即有感染征象（或Apgar评分低）；3.脐血IgM≥200mg/L或脐血IgA＞50mg/L；4.脐带、胎盘、绒毛膜、羊膜病理证实有炎症存在。诊断吸入性肺炎必须对吸入物的性质、吸入后自然吸收情况及是否发生感染性肺炎进行分析，除外宫内窒息窘迫等因素造成的宫内肺炎。若为急产、窒息、助产士未及时清理呼吸道前以物理、化学方法刺激呼吸所致的吸入性肺炎多为医院内感染。吸入乳汁、羊水后6—8小时后即缓解不列为感染，但若持续加重继发感染则列入医院感染。新生儿鹅口疮列入医院感染。新生儿尿布疹不属感染，但若继发感染则列入医院内皮肤软组织感染。感染病例资料的调查与收集是最具体、最基础的工作之一，资料收集详细、准确、全面，对于制订相应的医院感染控制措施有十分重要的意义。监测的目的是为了控制感染。揭示医院感染的发生、发展规律及医院感染管理的现状，为控制医院感染提供依据、方向和途径。不以控制为目的监测是无意义的监测，不以监测为依据的控制是盲目的控制。小结空气消毒效果的监测手卫生和消毒效果监测物体和环境表面消毒效果监测内镜监测使用中消毒剂的监测血液透析系统监测压力灭菌器监测紫外线强度监测环境卫生学监测相关的法律法规和标准指南传染病防治法传染病防治法实施办法医疗机构管理条例医疗机构管理条例实施细则消毒管理办法医院感染管理规范（试行）医院感染管理办法消毒技术规范医院消毒卫生标准消毒与灭菌效果的评价方法与标准医院消毒供应室验收标准内镜清洁消毒技术操作规范医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范WS310.3-2009医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测WS-T312-2009医院感染监测规范培养基妥善保存、防止污染、及时取样采样后必须尽快送检，不宜放置冰箱保存，时间不得超过4小时若4小时内仍不能送检，应保存于0-4℃条件,但送检时间超过24小时须重新采样注明采集时间、采集人等信息医院空气中微生物含量可以反映空气污染或洁净的程度，是空气卫生学的重要指标。在对经空气传播的病原体引发的感染、特殊环境有意义。[范围]普通手术室、各种病房、治疗室、换药室、处置室、检查室、实验室、供应室等[方法]自然沉降法（平板暴露法）[材料]9cm直径普通营养琼脂平板[采样]1.在消毒处理后，并关好门窗，在无人走动的情况下，静止10min，再进行采样。2.根据所测房间室内面积大小选择平板数量和布点位置。室内面积≤30m2，在其对角线上布内、中、外3点，内、外点布点部位距墙约1m处；室内面积＞30m2，设四周角及中央5点，四周各角的布点部位距墙约1m处。3.将平板放在各采样点离地高度0.8m-1.5m处；打开平板盖，并扣放于平板边缘上；暴露15min后盖好，立即送检（琼脂底面应朝上）。≤30m230m2布点方法室内面积≤30m2，设一条对角线上取3点，即中心一点、两端各距墙1m处取一点；室内面积30m2，设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北点均距墙1m。与地面垂直高度80～150cm注意事项采样平板直径不同，以后计算公式代入值不同。平板摆放如取一条对角线，避免离门近的一条。采样前，不要有人员在室内走动，关闭门窗，至少静态10分钟以后再采。工作人员不要靠近自动门，以免影响监测结果。[检测]1．将采样后的平板放置36℃±1℃培养箱，24小时后取出；计算菌落数。必要时，分离鉴定