医院感染管理课件9抗菌药物管理

重点难点——开创了控制感染的新时代青霉素的发现青霉素是人类历史上第一种抗生素，诞生于上世纪1928年，1940年用于英国第一个病人，解决了临床上黄色葡萄球菌感染的难题，在第二次世界大战中挽救了无数战争伤员。自从本世纪40年代青霉素问世以来，很多抗生素在各种常见细菌性疾病的治疗中，发挥了重要的作用。在许多情况下，抗生素的功效可以说是神奇的，说它们“药到病除”、“起死回生“，一点也不算夸张。正因如此，抗生素就成了临床各科医师最常用的一类药物。几十年来，用抗生素救活的人不计其数。因此可以说，抗生素济世救人，具有划时代的意义。●购买或使用抗生素有很大随意性●大小病首先想到是抗生素类药物●抗生素是家庭药箱的常备药物●1种可解决为保险或痊愈用2-3种●低档抗菌药可治要用高档国外发达国家对抗生素的购买和使用都有严格的立法限制，医学界因此流传这样一句话：“在美国买枪容易，买抗生素难”.中国滥用情况很普遍,抗生素成万能药◆WHO推荐抗菌药物使用率30%◆美国、英国等国家22%～25%◆中国抗菌药物使用率＞50%◆使用抗生素病原送检率＜20%抗菌药物的“黄金时代”不存在了!全世界每年死于感染性疾病的人数，从1950-1960年700万，上升到1999年2000万病死率升高的主要原因是耐药菌带来的用药困难抗菌治疗引起生态学不良反应耐药菌定殖或感染选择出耐药菌株第三代头孢菌素引起VREESBLPMD-AB喹诺酮类引起MRSAPMD-PAPMD-PAPatersonDLetalClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341–S345.常见二重感染：难辨梭状芽胞杆菌肠炎、霉菌性肠炎、口腔霉菌感染、白色念珠菌阴道炎等。■我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40％死于抗菌药物的滥用。■每年约有30000名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95％以上为氨基糖甙类药物。■在225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡为97例，占43.1％。■1998年的一个统计表明，仅不合理使用第3代头孢这一项，就使我国每年浪费卫生资源7亿元。132004年2008年2009年2010年2010年2011年2011年抗菌药物临床应用指导原则关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知常见严重药品不良反应技术规范及评价标准全国抗菌药物联合整治工作方案抗菌药物临床应用专项整治活动方案医疗机构抗菌药物临床应用管理办法医院类型住院患者使用率门诊患者处方比例急诊患者处方比例抗菌药物使用强度综合医院60%20%40%40DDDs肿瘤医院40%10%10%30DDDs儿童医院60%25%50%20DDDs妇产医院（妇幼保健院）60%20%20%40DDDs口腔医院70%20%50%40DDDs抗菌谱：抗菌药物的抗菌范围广谱抗菌药：对多种病原微生物有效的抗菌药窄谱抗菌药：仅对一种细菌或少数几种细菌有抗菌作用抑菌药：抑制细菌生长繁殖而无杀灭细菌的作用杀菌药:具有抑制细菌生长、繁殖作用而且具有杀灭细菌作用17抗生素特指来源于微生物代谢产物及其化学半合成衍生物，能选择性抑制或杀灭其他微生物，并可供临床应用的一大类药物，如青霉素类、头孢菌素类。抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物。不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗感染药物是指能用于治疗所有病原体所致感染性疾病的药物，包括抗细菌药（含抗结核药）、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药（包括原虫与蠕虫）等。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。以下情形之一二、抑制细菌细胞壁合成一、抗叶酸代谢，阻碍遗传物质的复制三、影响胞浆膜的通透性四、抑制蛋白质合成β-内酰胺类糖肽类、磷霉素喹偌酮类利福平多黏菌素杆菌肽大环类脂类（青霉素类、头孢类）四环素类青霉素类单环内酰酰类头孢菌素类非典型B-内酰胺类氨基糖苷类大环内脂类哨咪唑类喹诺酮类四环素类多肽类抗真菌类利福霉素类林可霉素类呋喃类磺胺类按结构类型分类β-内酰胺类Ⅰ类繁殖期杀菌剂（快速杀菌剂）青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类、磷霉素Ⅱ类静止期杀菌剂（慢效杀菌剂）氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类Ⅲ类快速抑菌剂四环素、氯霉素、大环内酯类Ⅳ类慢性抑菌剂磺胺类类型杀菌作用特性抗菌药物浓度依赖性浓度越高杀菌作用越强氟喹诺酮类氨基糖苷类制霉菌素两性毒素B时间依赖性(非浓度依赖性)药物浓度在MIC以上均有杀菌作用β-内酰胺类大环内酯伊曲康唑四环素类万古霉素氟康唑青霉素类（benzylpenicillin)1青霉素是人类历史上第一种抗生素，诞生于上世纪四十年代，这一发明成功地解决了临床上黄色葡萄球菌感染的难题，在第二次世界大战中挽救了无数战争伤员。青霉素类药物的主要特点繁殖期杀菌剂对静止期细菌几乎无作用,一般不宜与抑菌剂合用对人类的毒副反应小因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细胞无细胞壁；杀菌作用与组织中药物浓度有关易引起变态反应可发生致死性的过敏性休克；用药前应常规做皮试。分类作用特点常用药天然青霉素抗G+球菌、G-球菌青霉素G抗G-杆菌青霉素抗G-杆菌、抑菌药，对铜绿无效美西林、替莫西林半合成耐酸青霉素耐酸，口服吸收，不耐酶，其它似青霉素青霉素V、非奈西林耐酶青霉素耐青霉素酶、作用耐青霉素金葡(MRSA)甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林广谱青霉素氨基青耐酸、不耐酶，抗G+菌氨苄西林、氨苄青霉素、阿莫西林、抗假单胞对大多数G+与G-有作用，可抗绿脓杆菌哌拉西林、美洛西林、羧苄西林、替卡西林长效青霉素较天然青霉素作用时间长普鲁卡因青霉素、苄星青霉素青霉素类作用特点青霉素类青霉素抗菌谱：1）革兰阳性球菌：溶血性链球菌、不产青霉素酶的金葡菌、敏感的肺炎链球菌、厌氧的阳性球菌2）革兰阳性杆菌：白喉、炭疽、破伤风、产气荚膜梭菌、放线菌属、真杆菌属3）革兰阴性球菌：脑膜炎奈瑟菌4）螺旋体青霉素类青霉素急诊临床应用：1）链球菌感染：咽炎、蜂窝织炎、化脓性关节炎、肺炎、败血症、呼吸道感染、心内膜炎2）脑膜炎双球菌脑膜炎3）革兰阳性杆菌：破伤风、产气荚膜梭菌青霉素类不良反应主要表现青霉素脑病（腱反射增强、肌肉痉孪、抽搐、昏迷）、坐骨神经损伤凝血功能障碍毒性反应治疗梅素时可症状加重，表现全身不适、发热、咽痛、心跳加快赫氏反应过敏性休克、溶血性贫血、药疹、药物热、皮炎、间质性肾炎、哮喘发作变态反应耐药金葡菌感染革兰阴性菌感染白念珠菌感染二重感染药疹过敏性休克头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少头孢菌素类（cephalosporins)2对β-内酰胺酶铜绿的稳定性G菌金葡萄G菌用分代临床常用品种厌氧作用抗菌活性G+菌__作第一代第二代第三代第四代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定+++++++++++++++++++++++++++++++++++/++++--++++-++-头孢菌素类作用特点头孢菌素类第一代头孢菌素特点：1）对G-杆菌产生的ß内酰胺酶不稳定2）对铜绿假单胞菌、耐药肠杆菌和厌氧菌无效3）某些品种对肾脏有一定毒性（大剂量头孢噻啶、头孢唑啉）注射用第一代头孢菌素类与氨基糖苷类抗生素合用时可能增加肾毒性头孢噻吩抗金葡菌作用最强。头孢唑啉临床应用最广泛。头孢菌素类第二代头孢菌素特点：1）对G-杆菌产生的ß内酰胺酶高度稳定2）对厌氧菌有一定作用3）对铜绿假单胞菌无效4）肾毒性比第一代头孢菌素低可作为一般革兰性阴性菌感染的首选用药。对革兰阳性球菌和流感杆菌也有较强作用。适用于敏感菌引起的上呼吸道、下呼吸道、泌尿道、皮肤、软组织、骨关节、妇产科及耐青霉素的淋病奈瑟菌感染。头孢菌素类第三代头孢菌素特点：1）对G-杆菌产生的ß内酰胺酶高度稳定2）对铜绿假单胞菌和厌氧菌有不同程度的抗菌作用3）对肾脏基本无毒性4）组织穿透力强，各组织、体液、体腔中达到有效浓度•一般性感染不应首选。•临床应用：重症耐药革兰阴性杆菌感染，特别是威胁生命的革兰阴性杆菌感染。对革兰阴性杆菌为主要致病菌，兼有厌氧菌和革兰阳性菌的混合感染且病情为重者。能通过血脑屏障头孢菌素Theblood–brainbarrier(BBB)头孢菌素类第四代头孢菌素特点：1）对肠杆菌属的作用超过头孢他啶等三代头孢菌素2）对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相似或稍差•当对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌引起的重症感染时，可作为第三代头孢菌素的替代治疗。胃肠道胃肠道反应青霉素脑病凝血功能障碍静脉炎、贫血皮疹、药物热血尿、管型尿肾衰碱性磷酸酶转氨酶尿素增高抗菌谱广除对G杆菌有强大作用外，尚对部分G+菌、喹诺酮类药物作用特点_军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。多数药物既能口服，又能静脉注射，适用于临床各部位的感染。分类第一代作用机制窄谱，抗G-杆菌治疗泌尿道感染代表药物西啶酸、吡哌酸第二代比一代强，抗G-杆菌与G+球菌呼吸道、泌尿道、胆道、肠道、口腔、妇科、五官、外科等感染诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、左氧、氟罗沙星、洛美沙星第三代对G-、TB、衣原体、支原体、G+、厌氧菌都比二代强广呼吸道、泌尿道、胆道、肠道、口腔、妇科、五官、外科等感染替氟沙星、那氟沙星、格帕沙星、阿拉沙星第四代MRSA、不动杆菌、假幽门螺杆菌、肠球菌都有作用超广谱抗感染药，对G-、呼吸道、泌尿道、胆道、肠道、口腔、妇单胞菌、TB、军团菌、科、五官、外科等感染典氟沙星、莫西沙星、克林沙星喹喏酮类作用特点喹诺酮类•临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。对革兰阴性菌的综合疗效已超过青霉素族，达到一、二代头孢疗效。以环丙沙星抗菌活性最强。•近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。喹诺酮类•适应症：•1）泌尿生殖系统感染：•用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。•诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。•但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。喹诺酮类•2）呼吸道感染：•环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。•左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。喹诺酮类•3）腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。•4）部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。潮红、皮炎跟腱:跟腱炎/跟腱撕裂喹诺酮不良反应表现CNS:眩晕、失眠、中风、头痛、癫间皮肤:瘙痒、皮疹Heart:QT间期延长胃肠道：恶心、腹泻骨关疼痛与炎症CNS=centralnervoussystem作用特点水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂抗菌谱