医院获得性肺炎IDSA2016指南.

2016年IDSA医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南September开篇需要意识到指南并不是一直适用于每一位患者。指南并不是试图取代临床医生根据特定患者或者特定临床环境的判断。IDSA认为：依从指南是自愿的，应用指南的最终决定，应根据每位患者的个体情况，由医生做出最终决定。这个指南供医疗专业人员使用，这些人员的服务对象主要是一些具有医院获得性和呼吸机相关肺炎的风险的患者，包括传染病专家、重症护理人员、肺科医生、外科医生、麻醉医师、住院医师和临床医生和卫生保健者以及照顾医院获得性肺炎的护理人员。这个针对VAP和HAP的诊断和治疗的专家共识是基于特定主体的系统性文献回顾。执行摘要在这个2016年指南中，“医院获得性肺炎”（HAP）指的是与呼吸机无关的肺炎。因此，医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的患者属于两个不同的分组。执行摘要：几点主要区别（对比2005年指南）一．对推荐的条目进行评分、研发和评估方法学用于对所有获得的证据进行评估；二．删除了卫生保健相关性肺炎的概念；三．指南指导医疗工作者根据每个医院特定的抗菌谱选择最佳抗生素，努力减少对患者的危害及不必要的抗菌药物暴露，减少抗菌药物耐药。四．建议利用病原学和药敏监测数据，降低不必要的经验性的同时抗革兰阴性菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）治疗。五．对于没有微生学证据的HAP和VAP应该缩短抗菌药物治疗时间，以及抗菌药物降阶梯治疗。六．所有的建议都已写进指南，包括详细的方法、背景以及所有的支持证据。HAP微生物学的诊断方法III.对于疑似HAP（非VAP）的患者，是应该根据微生物学培养结果进行治疗，还是应该经验治疗？建议：对于疑似HAP（非VAP）的患者，建议根据微生物学培养结果进行治疗，而不是应该经验治疗。（推荐级别较低，证据较弱）参考价值：这个建议的价值是使抗菌药物治疗更加准确。根据呼吸道分泌和血培养的结果准确的选择抗菌药物。为了节省资源而不进行呼吸道标本培养的推荐价值不高。注：获得呼吸道样本的非侵入性方法包括：自发咳痰，诱导痰，在病人无法配合产生痰标本时可采用经鼻气管内吸痰，使用呼吸机的HAP患者采用气管内吸痰。专家组认为对于某些患者，无创性操作不能获得呼吸道样本的，可采用侵入性方法。生物标记物和临床肺部感染评分诊断HAPIV.对于疑似HAP/VAP患者，可以依据降钙素原(PCT)+临床标准或仅仅依据临床标准来决定是否开始抗生素治疗吗?推荐：对于疑似HAP/VAP患者,推荐使用临床标准,而不是血清PCT+临床标准,来决定是否启动抗生素治疗。(强烈建议,中等质量证据)。V.对于疑似HAP/VAP患者,可以依据溶性触发受体表达髓细胞(sTREM-1)+临床标准或仅仅依据临床标准来决定是否开始抗生素治疗吗?推荐：对于疑似HAP/VAP患者,推荐使用临床标准,而不是使用支气管肺泡灌洗液(BALF)sTREM-1+临床标准,来决定是否启动抗生素治疗。(强烈建议,中等质量证据)。生物标记物和临床肺部感染评分诊断HAPVI.对于疑似HAP/VAP患者,可以依据C-反应蛋白(CRP)+临床标准,或仅仅依据临床标准来决定是否开始抗生素治疗吗?建议对于疑似HAP/VAP患者,建议单独使用临床标准,而不是使用C-反应蛋白+临床标准,来决定是否启动抗生素治疗。（推荐级别较低，证据较弱）VII.对于疑似HAP/VAP患者,可以依据临床肺部感染评分(cpi)+临床标准,或仅仅依据临床标准来决定是否开始抗生素治疗吗?建议对于疑似HAP/VAP患者,建议使用临床标准,而不是使用cpi+临床标准,来决定是否启动抗生素治疗。（推荐级别较低，证据较弱）多重耐药菌的危险因素MDRVAP危险因素90天内曾给予静脉抗菌药物VAP同时伴脓毒症休克VAP前ARDSVAP发生前住院=5天VAP发生前使用急性肾替代治疗MDRHAP危险因素90天内曾给予静脉抗菌药物MRSAVAP/HAP危险因素90天内曾给予静脉抗菌药物MDR假单胞菌VAP/HAP90天内曾给予静脉抗菌药物注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征；MDR：多重耐药；HAP：医院获得性肺炎；VAP：呼吸机相关肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。HAP的初始治疗XI.是否应根据本地抗菌药物耐药数据来指导经验性抗菌治疗HAP（非VAP）？建议：1.建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，如果可能的话，应提供一份专门针对HAP人群的数据。2.建议经验性治疗策略应根据当地HAP相关病原菌的分布和药敏来选择。注：相关的机构组织应及时更新各类病原体分布的频率及抗菌药物的敏感性，应考虑到变化率、资源、可用于分析的数据量。HAP（非VAP）初始经验性抗菌治疗建议注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征；MDR：多重耐药；HAP：医院获得性肺炎；VAP：呼吸机相关肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。无致死高风险因素a且无升高MRSA可能的因素b,c无致死高风险因素a且有升高MRSA可能的因素b,c无致死高风险因素或在前面90天内接受过静脉抗菌药物a，c选下列一种：选下列一种：选下列两种，避免使用两种β内酰胺类：哌拉西林/他唑巴坦d4.5gIVq6h哌拉西林/他唑巴坦d4.5gIVq6h哌拉西林/他唑巴坦d4.5gIVq6h或者或者或者头孢吡肟d2gIVq8h头孢吡肟d/头孢他啶2gIVq8h头孢吡肟d/头孢他啶2gIVq8h或者或者或者左氧氟沙星750mgIVqd左氧氟沙星750mgIVqd环丙沙星400mgIVqd左氧氟沙星750mgIVqd环丙沙星400mgIVqd或者或者或者亚胺培南d500mgIVq6h美罗培南d1gIVq8h亚胺培南d500mgIVq6h美罗培南d1gIVq8h亚胺培南d500mgIVq6h美罗培南d1gIVq8hHAP（非VAP）初始经验性抗菌治疗建议注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征；MDR：多重耐药；HAP：医院获得性肺炎；VAP：呼吸机相关肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。无致死高风险因素a且无升高MRSA可能的因素b,c无致死高风险因素a且有升高MRSA可能的因素b,c无致死高风险因素或在前面90天内接受过静脉抗菌药物a，c选下列一种：选下列一种：选下列两种，避免使用两种β内酰胺类：氨曲南2gIVq8h阿米卡星15-20mg/kgIVqd庆大霉素5-7mg/kgIVqd妥布霉素5-7mg/kgIVqd或者氨曲南2gIVq8h联合万古霉素15mg/kgIVq8-12h，目标浓度15-25mg/Ml(重症病例可考虑给一次负荷剂量25-30mg/kg)联合万古霉素15mg/kgIVq8-12h，目标浓度15-25mg/Ml(重症病例可考虑给一次负荷剂量25-30mg/kg)HAP（非VAP）初始经验性抗菌治疗建议注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征；MDR：多重耐药；HAP：医院获得性肺炎；VAP：呼吸机相关肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。无致死高风险因素a且无升高MRSA可能的因素b,c无致死高风险因素a且有升高MRSA可能的因素b,c无致死高风险因素或在前面90天内接受过静脉抗菌药物a，c选下列一种：选下列一种：选下列两种，避免使用两种β内酰胺类：或者或者利奈唑胺600mgIVq12h利奈唑胺600mgIVq12h如使用中的方案并未覆盖MRSA,则应覆盖MSSA。意见：哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、苯唑西林、奈夫西林、头孢唑啉用于治疗以明确的MSSA更恰当，但是一般在经验性治疗HAP的方案中都不使用这些药物。如果患者既往有亲霉素过敏史，可以选用氨曲南替代β-内酰胺类抗生素,覆盖MSSA。HAP的初始治疗注：HAP：医院获得性肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：甲氧西林敏感金葡菌a.致死危险因素包括肺炎需呼吸机支持和脓毒症休克；b.需要覆盖MRSA的指征包括：90天内给予静脉抗菌治疗，入住病区MRSA在金黄色葡萄球菌分离株中的流行趋势未知或20%。先前的培养或非培养筛查MRSA，也可能增加MRSA的风险。选择抗生素初始治疗的阈值为20%，可以避免过度用药；因此，单个病区可以根据当地的情况和习惯调整阈值。如果治疗方案没有覆盖MRSA，则应覆盖MSSA。c.如果患者有革兰氏阴性菌感染的因素，建议使用2种抗假单胞菌药物。如果患者有结构性肺病（如支气管扩张或囊性纤维化）可增加革兰氏阴性菌感染风险，建议使用2种抗假单胞菌药物。高质量呼吸道标本革兰氏染色发现革兰氏阴性菌数量多、占优势，进一步提供了革兰氏阴性菌肺炎诊断支持证据，包括发酵菌和非发酵菌。d.延长用药时间可能更合适e.在没有其他选择的情况下，由于氨曲南作用于细菌细胞壁的不同位点，其作为另一种β-内酰胺辅助治疗是可以接受的。HAP的初始治疗XII.临床疑似HAP（非VAP）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？建议：1.经验性治疗HAP，建议处方一种具抗金黄色葡萄球菌活性的药物。（强推荐，证据质量低）（见表4）（参见后面关于MRSA和MSSA治疗的建议）（1）经验性治疗HAP患者具MRSA感染风险任何一种（如：90内给予静脉抗菌药物、住院病区金黄色葡萄球分离株甲氧西林耐药率20%、MRSA流行情况未知、有高死亡率风险），建议处方中应有一种抗MRSA药物。（弱推荐，证据质量低）（2）经验性覆盖MRSA的患者，建议使用万古霉素或利奈唑胺而不是其他药物。（强推荐，证据质量低）（3）经验性治疗没有MRSA感染风险且没有高死亡率风险的HAP患者，建议使用抗MSSA药物。当经验性覆盖MSSA（非MRSA）时，建议治疗方案应选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南。尽管苯唑西林、萘夫西林或头孢唑啉在经验性治疗HAP治疗MSSA时更合适，但如果上述的药物已在使用，但是就不必要了。（弱推荐，证据低质量）HAP的初始治疗XII.临床疑似HAP（非VAP）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？建议：1.经验性治疗HAP，建议处方一种具抗金黄色葡萄球菌活性的药物。（强推荐，证据质量低）（见表4）（参见后面关于MRSA和MSSA治疗的建议）（1）经验性治疗HAP患者具MRSA感染风险任何一种（如：90内给予静脉抗菌药物、住院病区金黄色葡萄球分离株甲氧西林耐药率20%、MRSA流行情况未知、有高死亡率风险），建议处方中应有一种抗MRSA药物。（弱推荐，证据质量低）（2）经验性覆盖MRSA的患者，建议使用万古霉素或利奈唑胺而不是其他药物。（强推荐，证据质量低）（3）经验性治疗没有MRSA感染风险且没有高死亡率风险的HAP患者，建议使用抗MSSA药物。当经验性覆盖MSSA（非MRSA）时，建议治疗方案应选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南。尽管苯唑西林、萘夫西林或头孢唑啉在经验性治疗HAP治疗MSSA时更合适，但如果上述的药物已在使用，但是就不必要了。（弱推荐，证据低质量）HAP的初始治疗XII.临床疑似HAP（非VAP）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？建议：2.经验性治疗HAP，建议应用抗铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌的药物。（弱推荐，证据低质量）（1）如经验性治疗HAP患者，若存在增加铜绿假单胞菌感染的危险因素或其他革兰氏阴性菌感染可能性，或高死亡率风险，建议应用两种不同类别具抗铜绿假单胞菌活性的药物。（弱推荐，证据质量低）（高死亡率风险因素包括由于HAP需要呼吸机支持和脓毒症休克）经验性治疗其他HAP患者可选择一种具抗铜绿假单胞菌活性的药物。（2）经验性治疗HAP患者，建议不使用氨基糖苷类作为单独的抗铜绿假单胞菌药物。（强推荐，证据质量低）参考价值：这些建议的共同目标是提供早期恰当抗生素治疗，可以避免多余的治疗导致的药物不良反应、艰难梭状芽胞杆菌感染、抗生素耐药以及成本的增加。药代动力学/药效学优化抗菌药物治疗XIII.HAP/VAP患者的抗菌药物剂量应依据药效学和药代动力学（PK/PD）资料还是依据生产企业的说明书？建议1.对于HAP/VAP患者，建议抗菌药物剂量依据PK/PD资料，而