十二指肠溃疡

XX市XX医院病历记录姓名：XXX科室：内科年龄：67岁床位：1床住院号：00000017881姓名：xxx籍贯：江西省xx市性别：女地址：xxx年龄：67岁工作单位：无婚姻：已婚入院日期：2015.09.1010:00民族：汉族采集日期：2015.09.1010:00职业：无供史者：本人可靠度：可靠过敏史：未发现记录日期：2015.09.1010:20主诉：患者上腹疼3年，加重1月。现病史：患者慢性上腹疼痛史3年，近期无明显诱因加重1月余，伴反酸，恶心，餐后缓解，病程中无发热，呕吐，腹泻等症状。未到医院检查及治疗，曾自服“奥美拉唑肠溶胶囊”“阿莫西林胶囊”未见好转。今遂拟“十二指肠溃疡”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。既往史:有十二指肠溃疡史，否认“冠心病、高血压、糖尿病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。个人史:出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。月经史：13岁天－天－29275349岁，无痛经，无阴道异常流血。婚育史:已婚，子女及配偶体健。家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。体格检查体温：36.5℃脉搏：72次/分呼吸：17次/分血压：122/70mmHg发育正常，营养中等，体型偏瘦，神志清晰，精神尚可，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大；头颅大小正常，无畸形，毛发分布正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏调节反射存在，无鼻翼煽动、无鼻中隔偏曲、鼻道通畅鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压XX市XX医院病历记录姓名：XXX科室：内科年龄：67岁床位：1床住院号：00000017882痛；耳廓无畸形，耳道通畅，无脓性分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙列尚整齐，咽腔无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及肿大；胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，语颤正常，双肺叩诊呈浊音，两肺听诊呼吸清，两肺未闻及湿罗音心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内侧1.5cm处，心前区未触及震颤，心浊音界无扩大，心率72次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，上腹部及靠近胆囊区轻压痛，无明显反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3-4次/分；肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形、呈生理性的弯曲，四肢关节无红肿，畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。器械及实验室检查血常规：WBC4.4x10/LRBC:3.87x10/LHB126g/L血糖5.8mmoL/L（随机）表抗：HbsAg-大便常规：未见异常小便常规：未见异常心电图：窦性心率，正常心电图。B超：肝胆脾双肾未见异常X线检查：未见异常初步诊断：十二指肠溃疡朱振锋2015-9-10XX市XX医院病历记录姓名：XXX科室：内科年龄：67岁床位：1床住院号：000000178832015-9-1010:00首次病程记录患者，xxx，女，67岁，系xx市xx乡xx村5组人，患者慢性上腹痛3年，1月前因饮食不规律见上腹部痛加重，伴反酸，恶心，餐后缓解，病程中无发热，呕吐，腹泻等症状。曾于2013年在xx市人民医院经胃镜检查示：十二指肠溃疡。查体：体温：36.5℃脉搏：72次/分呼吸：17次/分血压：122/70mmHg发育正常，营养中等，神志清，步入病房，查体合作。皮肤粘膜未见黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大；头颅大小正常，无畸形，毛发分布正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏调节反射存在，无鼻翼煽动、无鼻中隔偏曲、鼻道通畅鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛；耳廓无畸形，耳道通畅，无脓性分泌物，口唇紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙列尚整齐，咽腔无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及肿大；胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，语颤正常，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内侧1.5cm处，心前区未触及震颤，心浊音界无扩大，心率72次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，左上腹部有压痛，未见反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3-4次/分；肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形、呈生理性的弯曲，四肢关节无红肿，畸形，双下肢无水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。（一）初步诊断:十二指肠溃疡（二）诊断依据：1根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等临床诊疗指南1.临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。2.胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影。（三）进入路径标准1.入选标准①第一诊断必须为胃十二指肠溃疡者；②年龄18-65周岁住院患者；③同意按照临床路径方案的要求配合诊疗者；④当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以入选。四）鉴别诊断：1慢性胆囊炎慢性胆囊炎是最常见的一种胆囊疾病，病人一般同时有胆结石，但无结石的慢性胆囊炎病人在我国也不少见。慢性胆囊炎有时可为急性胆囊炎的后遗症，但XX市XX医院病历记录姓名：XXX科室：内科年龄：67岁床位：1床住院号：00000017884大多数病人过去并没有患过急性胆囊炎，由于胆囊长期发炎，胆囊壁会发生纤维增厚，疤痕收缩，造成胆囊萎缩，囊腔可完全闭合，导致胆囊功能减退，甚至完全丧失功能。2胃神经官能症本病可有上腹部不适，恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经功能，情绪波动与发病有密切关系。内镜检查与X线检查未发现明显异常。诊疗计划1完善相关检查21.基本治疗包括调整生活方式(避免过度紧张与劳累、戒烟酒、忌喝咖啡和浓茶)、注意饮食（规律进食、少吃多餐、避免食用辛辣刺激食物）、避免应用致溃疡药物（NSAID、糖皮质激素、利血平）等。2.药物治疗根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp药物、对症治疗药物。标准药物治疗方案。（1）合并Hp感染者治疗①根除Hp治疗三联疗法：选用1种PPI和2种抗生素，1日2次，疗程10天。PPI选用：奥美拉唑20mg。抗生素选用：阿莫西林1.03中药治疗4对症治疗医师签名：xxx2015-9-10XX市XX医院病历记录姓名：XXX科室：内科年龄：67岁床位：1床住院号：000000178852015-9-1109:37:25朱xx院长查房记录今查房患者诉仍感上腹疼痛不适，无恶心呕吐，无反酸，胃纳睡眠可，大小便正常。查体：体温：36.5℃、脉搏：68次∕分、呼吸：19次∕分、血压：112/70mmHg神志清楚，全身皮肤粘膜巩膜无黄染，无苍白、出血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率68次∕分，律齐，各未闻及病理性杂音。腹部外形平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾触诊未及。肠鸣音每分钟3-4次，双下肢无浮肿。辅助检查：2015-8-31本院胸片示：未见明显异常。心电图示：正常心电图。尿常规示：正常。今继续同前抑酸护胃，根除HP等对症治疗。医师签名：上级医师签名：2015-9-1309:30:15今查房患者诉上腹疼痛较前好转，无恶心呕吐，无反酸，胃纳睡眠可，大小便正常。查体：体温：36.3℃、脉搏：64次∕分、呼吸：19次∕分、血压：118/76mmHg神志清楚，全身皮肤粘膜巩膜无黄染，无苍白、出血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率64次∕分，律齐，各未闻及病理性杂音。腹部外形平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾触诊未及。肠鸣音每分钟3-4次，双下肢无浮肿。今继续同前对症治疗。医师签名：2015-9-1508:20:20陈xx副院长查房记录患者诉今上腹疼痛较前明显好转，无恶心呕吐，无反酸，胃纳睡眠可，大小便正常。查体：体温：36.3℃、脉搏：64次∕分、呼吸：19次∕分、血压：122/72mmHg神志清楚，全身皮肤粘膜巩膜无黄染，无苍白、出血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率64次∕分，律齐，各未闻及病理性杂音。腹部外形平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾触诊未及。肠鸣音每分钟3-4次，双下肢无浮肿。今继续同前抑酸护胃，根除HP等对症治疗。医师签名：2015-9-1708:00:55今查房患者诉上腹部无疼痛，无恶心呕吐，无反酸，胃纳睡眠可，大小便正常。查体：体温：36.6℃、脉搏：64次∕分、呼吸：19次∕分、血压：116/74mmHg神志清楚，全身皮肤粘膜巩膜无黄染，无苍白、出血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率64次∕分，律齐，各未闻及病理性杂音。腹部外形平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾触诊未及。肠鸣音每分钟3-4次，双下肢无浮肿。今考虑患者病情较前明显好转，故今予以出院。医师签名：