十月份业务学习肠内营养

业务学习肠内营养的种类与使用定义肠内营养——将鼻饲管经一侧鼻腔，口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠道内，从管内滴入要素饮食或流质饮食,以保证患者能摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。肠内营养的应用指征•经口摄食不能、不足或禁忌者；•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；•其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)如何判断肠内营养是否能开展？•第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。•美蓝吸收实验。•肠鸣音：•危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。各种肠内营养管复尔凯螺旋型鼻肠管鼻胃(肠)管普通胃管肠内营养泵营养泵输注器•给什么？•怎么给？•给多少？肠内营养•给什么？•怎么给？•给多少？肠内营养危重患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方特殊疾病配方整蛋白、多肽、短肽、氨基酸•整蛋白–外源性蛋白质形式，消化水解后吸收•氨基酸–游离形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10个以内的氨基酸相连而成的肽多肽(polypeptide)由10个以上的氨基酸相连而成的肽李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.周爱儒,生物化学第6版,人民卫生出版社.人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)整蛋白配方•营养完全，可口。•价廉。•适用于胃肠道消化功能正常者。肠内营养——给什么？预消化配方短肽配方•简单消化即可吸收。•适用于胃肠道有部分功能者。肠内营养——给什么？氨基酸单体配方•以氨基酸为蛋白质来源。•直接吸收•适用于短肠及消化功能障碍者肠内营养——给什么？疾病特殊配方瑞代、益力佳适用于合并糖尿病者肾功能障碍、呼吸功能障碍、肝功能不全肠内营养——给什么？16肠内营养制剂的种类及特点分类名称特点要素膳氨基酸为来源：爱伦多，维沃短肽为来源：百普素、百普力无需消化，易吸收，无渣用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）非要素膳匀浆膳整蛋白为来源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂组件膳蛋白质组件：康全力脂肪组件糖类组件维生素组件矿物质组件以弥补完全膳食对个体差异的不足特殊膳创伤用膳食肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择—支链氨基酸）肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）高能量整蛋白：瑞高，使用于液体受限病人•给什么？•怎么给？•给多少？肠内营养•给什么？•怎么给？•给多少？肠内营养肠内营养治疗的途径(1)•经鼻胃管途径–常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者–优点：简单易行–缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加•经鼻空肠置管–优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加–缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗的途径(2)•胃造口螺旋型空肠管PEJ–在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置–优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压–适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者•经皮内窥镜引导下胃造口管PEG–指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔–优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管–适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)有/无内镜辅助长期内镜辅助外科手术胃管十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养肠内营养——怎么给？输注途径选择需要肠内营养短期鼻饲管经皮导管输注方法•营养泵/输液器持续输注法（持续性喂食）——总量以24小时持续地经喂食管输注•营养泵/注射器间歇输注法一次性喂食——全天的营养液分4-6次于短时间内经喂食管给予间歇性喂食——一天中既有较长时间的持续性喂养，又有较长时间的休息不同肠内营养输注方式的特点优点缺点适应症一次性输注操作简单;患者有较多的活动时间。耐受性差;胃肠道并发症多;易引起血糖波动。插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注同上胃肠道并发症仍较多；容易堵管适用于鼻饲喂养的患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者•注射器推注•营养泵泵入肠内营养——怎么给？脑卒中患者应用营养泵降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率•实验组30例营养泵持续•脑出血10例•脑梗塞20例•男21•女9•年龄：72.5±5.7岁•对照组30例注射器灌注•脑出血11例•脑梗塞19例•男20•女10•年龄：69.5±6.2岁反流、腹泻、吸入性肺炎发生率0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%对照组实验组反流腹泻吸入性肺炎•注射器推注•营养泵泵入肠内营养——怎么给？•注射器推注•营养泵泵入肠内营养——怎么给？营养泵泵入•持续泵入•分次定量？肠内营养——怎么给？ICU持续泵入VS分次定量•152例男84女68•年龄：38~86岁平均56.4岁•实验组持续泵入速度40~80ml/h•对照组分次定量150~250ml/4h肠内营养——怎么给？持续泵入降低食道反流、VAP发生率0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%食道反流VAP对照组实验组肠内营养——怎么给？营养泵泵入•持续泵入•分次定量？肠内营养——怎么给？营养泵泵入•持续泵入•分次定量肠内营养——怎么给？！•给什么？•怎么给？•给多少？肠内营养•给什么？•怎么给？•给多少？肠内营养经胃营养病人应严密检查胃腔残留量•避免误吸的危险，•通常需要每4-6小时后抽吸一次胃腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr，如果潴留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。•有研究显示，每日胃残留量减少，提示疾病向好的方面发展；每日胃残留量进行性增加，提示疾病正向恶化方向转归。肠内营养——给多少？肠内营养的方法肠内营养的方法输注器与营养管相连接加热棒连接于输注器：注意：放置位置，固定防烫伤恒温：38-40℃加热棒固定谢谢大家！欢迎讨论。