半关节置换术在小儿胫骨上段恶性骨肿瘤中的应用1

妙手回春施奇术，关节置换有新招半关节置换术在小儿胫骨上段恶性骨肿瘤中的应用伍骥朱克顺潘庆联儿童肢体恶性肿瘤的保肢是骨肿瘤治疗的难题。新的辅助化疗的开展,使骨肉瘤患儿的生存率得到很大提高,为骨肉瘤的保肢治疗创造了条件。如何在处理儿童膝关节周围恶性肿瘤中,在围手术期正规化疗的基础上,进行肿瘤根治性切除、肢体保留和功能重建,是值得探索和思考的问题。2010年3月～2015年6月,我院收治5例胫骨上段骨肉瘤患儿,行肿瘤切除后半关节假体置换术,效果满意。报告如下临床资料1.1一般资料本组患儿均为男性,年龄8～12岁。病程2～4个月。就诊原因为小腿隐痛2例,局限性包块伴夜间痛3例。均为单侧胫骨上段,病变范围9～11cm。所有患儿除影象学检查外,术前均行穿刺活检,经病理证实为骨肉瘤,Enneking分期为ⅡB期以下。经新辅助化疗2个疗程(氨甲喋呤8～12g/m2、阿霉素60mg/m2、顺铂00mg/m2、异环磷酰胺2g/m2等联合用药)后复查肿瘤均出现不同程度局部边界变清晰,肿瘤缩小。1.2手术方法按照Enneking分期行瘤体广泛性切除或根治性切除。广泛性切除即切除肿瘤组织及其边界外2～5cm骨骼及组织,根治性切除即切除肿瘤组织的整块骨骼及其周围包裹的肌肉起止点。保留股骨对侧关节骨骺。4例行人工半膝关节假体(北京京航公司)置换术;1例行同种异体骨复合体(同种异体骨+内固定材料)移植,同种异体骨由山西省骨库提供,内固定材料由瑞士SYNTHES公司提供，微创解剖针由武汉金柏威光电技术有限公司提供。术前根据X线、CT或MRI测量设计匹配的假体,假体略长于截骨段1～2cm。髌韧带及侧副韧带重建于人工半膝关节假体上。术后4周支具保护行走,并行2个疗程新辅助化疗。1.3结果所有患儿术后4周膝关节活动度分别为伸170～180°,屈90～120°。1例术后右小腿前缘局部出现3cm×2cm皮肤坏死缺损,无脓性分泌物,经健侧带蒂腓肠肌皮瓣移位修复后,伤口Ⅱ期愈合;余均Ⅰ期愈合。5例获随访24～36个月,1例因肿瘤肺转移于术后8个月死亡,余影像学复查无肿瘤转移和复发。4例患儿身高增加了4～6cm,患肢短缩2～3cm,均能进行日常生活学习。2典型病例患儿男,10岁。因左膝关节间断疼痛4个月,明显加重1个月就诊。疼痛呈持续性钝痛,夜间明显,伴轻度肿胀、乏力,一般对症治疗效果欠佳。门诊检查:左小腿上段前内侧轻度肿胀,压痛、叩痛甚。检查:左胫骨上段内侧约2cm×1cm局限性红肿,触压痛,X线片、CT示左胫骨上段局限性肿物,胫骨骨质破坏部分软组织侵及,界限欠清,长度约5cm。MRI示左胫骨上段骨质破坏,部分骨膜不完整。入院后经穿刺病理活检诊断为混合型骨肉瘤。腹部B超及CT未见异常。入院后予大剂量新辅助化疗2个疗程。复查左胫骨上段内侧局限性红肿明显缩小,触压痛减轻。MRI示局限性肿物长度约6cm。根据X线、CT或MRI测量设计定制匹配的假体。连续硬膜外麻醉下行左胫骨上段肿瘤切除后人工半膝关节置换,术中发现左胫骨上段关节面下6cm骨质破坏,松骨质及髓腔内肿瘤侵犯,部分骨膜受侵袭。用高频电刀笔配合微创钨针（针尖5微米），来分离胫骨周围软组织,切断胫骨中上段及四周部分软组织,在胫骨关节面下约10cm截骨,清理髓腔,扩髓,置入12cm长假体。髌韧带及侧副韧带重建于假体上。术后石膏固定,第2周始行2个正规疗程化疗。4周后支具保护下非负重行走,6周逐渐负重,3个月完全负重行走。随访36个月,可在支具保护下行走,膝关节伸175°,屈120°。术后36个月左侧下肢长77cm,右下肢长78cm,患儿及家长对功能感到满意(图1).图1典型病例○a术前X线片示胫骨上段骨肿瘤○b人工半膝关节置换术后4周X线片3讨论保肢手术成功的关键是围手术期正规和有效的化疗,而外科手术的关键是遵循完整切除肿瘤的原则,即采用最佳外科边界完整切除肿瘤。因此我们认为:①要严格掌握手术的适应证即肿瘤Enneking分期为ⅡA、ⅡB期患儿,并且对化疗反应良好者。②由于化疗可缩小肿瘤的外科边界,临床证明在此基础上对肿瘤实施广泛切除,也可达到局部根治的目的。因此,术前术后应行正规的1～2个疗程的化疗。我们发现对敏感肿瘤进行正规术前化疗后,手术切除时病理证实肿瘤组织广泛坏死,甚至未见肿瘤细胞,表明术前化疗的积极作用和明确效果。随着化疗药物治疗效果的提高,儿童恶性骨肿瘤保肢重建技术逐渐受到广泛重视和应用。重建的方法主要有:①关节融合术。优点是稳定,但是膝关节失去活动功能。②旋转成形术。优点是保持了可能未被累及的生长中心和膝关节活动功能,但外观难看,患儿和家长难以接受。③异体骨移植术。异体骨半关节移植属于生物性重建,但术后不能早期负重,易出现不愈合、感染、骨折、迟发窦道等并发症。④自体骨移植。多应用于未侵及骨骺的儿童恶性骨肿瘤。⑤瘤体灭活与再利用。同异体骨移植术后易出现不愈合、感染、骨折、迟发窦道等并发症。⑥人工假体置换。应用最广泛、效果最好的方法,有替代上述方法的可能。对于儿童,特别是骨骺未闭合的青少年,主要采用截肢、旋转成形术及可延长假体置换保肢术。截肢和旋转成形术部分功能丧失,家长及患儿不易接受。近年可调节人工假体及个体化假体发展很快,但可延长假体价格昂贵,术后需多次手术,翻修率高。我们采用人工半膝关节假体置换具有以下优点:①不破坏股骨侧骨骺,可让股骨侧骨骺继续生长,同时选择的假体略长于截骨,减少了与术后健侧生长肢体不等长的差异。②术后可保持基本的行走功能。③价格相对低廉。缺点:患儿骨骺闭合骨骼发育成熟后,需再次更换常规的全膝关节假体。个别患儿术后健侧肢体生长快,需二次或多次更换半膝关节假体,但这种情况仅见于年龄较小者。注：在1.2手术方法中有提到“微创解剖针由武汉金柏威光电技术有限公司提供”，第2点的“典型病例”中，有提到“用高频电刀笔配合微创钨针（针尖5微米），来分离胫骨周围软组织,切断胫骨中上段及四周部分软组织,在胫骨关节面下约10cm截骨”。证明目前微创解剖针在小儿骨科临床手术中已逐渐开始得到运用。因小儿软组织和骨骼都未发育成型，比较脆弱，运用微创解剖针进行手术，能最大可能的保护和保留软组织和骨骼，真正实现微创，对儿童健康发育成长有非常大的临床意义。