半胱氨酰白三烯受体拮抗剂在Guidelines中的地位(修改后)

LTRA在Guidelines中的地位王永清常州市第一人民医院MK说明书外应用1commonlyassociatedwithasthma:exerciseinducedasthma,rhinitis,chronicobstructivepulmonarydisease,interstitiallungdisease,chronicurticaria,atopicdermatitis,allergicfungaldisease,nasalpolyposis,andparanasalsinusdisease2notconnectedtoasthma:migraine,respiratorysyncytialviruspostbronchiolitis,systemicmastocytosis,cysticfibrosis,pancreatitis,vulvovaginalcandidiasis,cancer,atherosclerosis,eosinophilscystitis,otitismedia,capsularcontracture,andeosinophilicgastrointestinaldisorders--RiccioniG,CurrMedChem.2007目录contents01哮喘02哮喘合并AR03病毒诱发哮喘或喘息04运动诱发哮喘05阿司匹林哮喘01哮喘PRACTALL2014日本儿童哮喘指南2016中国儿童哮喘指南2012ICON2016GINA2014BTS01•全球成人及儿童轻度哮喘的发病率约为40%~70%•在美国一项含826未经治疗的哮喘儿童研究发现，5岁以下的儿童更易患轻度哮喘(间歇性41%，持续性10%)•美国指南允许5岁以上儿童轻度哮喘，可以MK、色酮或茶碱替用ICS，或MK、LABA、茶碱联用ICS•英国指南内容与美国者类似BritishThoracicSocietyandScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.2007BritishGuidelineontheManagementofAsthma.儿童轻度间歇和轻度持续性哮喘LTRAs对各型哮喘疗效哮喘类型扎鲁斯特孟鲁斯特普仑斯特泊比斯特*托鲁斯特*依拉斯特*西那斯特*LTD4诱发的哮喘+++++抗原诱发哮喘++++++运动性哮喘++++++支气管高敏性哮喘+冷空气型哮喘++阿司匹林所致哮喘+++++慢性哮喘+++010101LTRA在哮喘治疗中的作用•抑制气道嗜酸粒细胞炎症•抑制炎症介质和细胞因子释放•降低FeNO(4周后)•抑制气道LTC4释放•长程（＞3月）可部分降低血IgE水平•改善肺功能，降低AHR•抑制气道重塑StelmachIetal.JAllergyClinImmunol2002;109:2572263WuAY,etal.ClinExpAllergy2003;33:359-366BrattonDL,etal.PediatrPulmonol1999;28:402-407VolovitzB,etal.JAllergyClinImmunol1999;104:1162-1167HendersonWR,etal.AmJRespirCritCareMed2002;165:108-116Peters-GoldenM,etal.NEnglJMed2007;357:1841-54HendersonWRJr,etal.AmJRespirCritCareMed.2006;173(7):718-28.NSOVAmk小鼠哮喘模型，显示MK可抑制平滑肌增厚及胶原沉积半胱氨酰白三烯与炎症介质相互作用Peters-GoldenM,etal.ClinExpAllergy.2006;36(6):689-703.半胱氨酰白三烯•IL-6•IL-8•IL-10•IL-12•MIP-1α•MIP-1β•PAI-1•MMP-1•组胺•EDN•趋化因子•EosProtX•RANTES•ECP•NF-κB•EGF•Mac-1•β整合素•P选择素•IL-16•NGF•MCP-1•C5a•TGFβ•IL-3•IL-4•IL-5•IL-13•GMCSF•IL-1•IFN-γ•TNF-α•内皮素•NO•PAF•PAI-1•氧化剂•ICAM-1abc半胱氨酰白三烯可调控这些炎症介质这些炎症介质可调控半胱氨酰白三烯a研究证实，白三烯与这些炎症介质可相互调节活性；b白三烯可调节这些炎症介质的活性；c这些炎症介质可调节白三烯的活性。IL=白介素，GMCSF=粒性细胞-巨噬细胞集落剌激因子，IFN=干扰素，TNF=肿瘤坏死因子，PAF=血小板活化因子，PAI=纤溶酶原激活物抑制剂，ICAM=细胞间粘附分子，MIP=巨噬细胞炎性蛋白，MMP=基质金属蛋白酶，EDN=嗜酸性粒细胞衍生的神经毒素，EosProtX=嗜酸性粒细胞蛋白X，RANTES=调节激活正常T细胞表达和分泌细胞因子，ECP=嗜酸性粒细胞阳离子蛋白，NF-κB=核转录因子-κB，EGF=上皮生长因子，Mac=巨噬细胞分化抗原0101PRACTALL----LTRA为轻度哮喘一线治疗PRACTALL-P1801PRACTALL----大于2岁儿童PRACTALL-P15常规控制剂治疗的主要目标是减少气道炎症LTRA•持续性哮喘可选的一线治疗•有证据显示口服孟鲁司特是儿童轻度哮喘的首选控制剂，它可提供气道保护的作用，在过敏性哮喘的学龄前儿童中通过检测一氧化氮证实LTRA可减少气道炎症•较小的年龄（10岁）和高水平的尿白三烯支持使用LTRA治疗•患者不能或不愿意使用ICS•因为作用机制不同，联合ICS治疗可互补•治疗2-5岁患儿的病毒诱发喘息可以减少急性发作频率•对于6个月患儿也显示有益处012014日本儿童哮喘指南P346可抑制支气管收缩和气道炎症，在长程控制中有效大多数研究显示，LTRAs应用1-2周内即改善肺功能、降低发作频率轻持型哮喘，LTRAs与ICSs同样有效作为ICSs的附加治疗，LTRAs证实同样有效012014日本儿童哮喘指南----2岁儿童012014日本儿童哮喘指南----2-5岁儿童012014日本儿童哮喘指南----6-15岁儿童分类白三烯受体拮抗剂（LTRA）：孟鲁司特、扎鲁司特白三烯合成酶（5—脂氧化酶）药理作用非激素类抗炎药，抑制气道平滑肌中的白三烯活性，预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。LTRA临床应用单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分用预防运动诱发性支气管痉挛，对6岁儿童持续性喘息、反复病毒诱发性喘息及间歇性喘息部分有效。常用制剂孟鲁司特片（≥15岁，10mg,每日一次;6-14岁,5mg，每日一次；2-5岁，4mg，每日一次）孟鲁司特颗粒剂（4mg）可用于1岁以上儿童分类2016中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南:LTRA01012016中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南----6岁儿童012016中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南----≧6岁儿童01LTRA可以改善各年龄段患者的临床症状、肺功能水平以及减少急性发作次数初级治疗方案中，可作为低剂量ICS后的第二治疗选择，或为一线治疗的备选药物升级治疗中，也可作为联合用药PRACTALL中建议，LTRA可能特别适用于合并鼻炎的患者InternationalConsensusOn(ICON)PediatricAsthma20122012ICON对儿童哮喘应用LTRA的评价012012ICONFigure4Thestepwiseapproachtoasthmatreatmentinchildhoodaimsatdiseasecontrol.GINA2016,Box6-5InfrequentviralwheezingandnoorfewintervalsymptomsSymptompatternconsistentwithasthmaandasthmasymptomsnotwell-controlled,or≥3exacerbationsperyearSymptompatternnotconsistentwithasthmabutwheezingepisodesoccurfrequently,e.g.every6–8weeks.Givediagnostictrialfor3months.Asthmadiagnosis,andnotwell-controlledonlowdoseICSNotwell-controlledondoubleICSFirstcheckdiagnosis,inhalerskills,adherence,exposuresCONSIDERTHISSTEPFORCHILDRENWITH:RELIEVEROthercontrolleroptionsPREFERREDCONTROLLERCHOICEAs-neededshort-actingbeta2-agonist(allchildren)Leukotrienereceptorantagonist(LTRA)IntermittentICSLowdoseICS+LTRAAddLTRAInc.ICSfrequencyAddintermittICSDailylowdoseICSDouble‘lowdose’ICSContinuecontroller&referforspecialistassessmentSTEP1STEP2STEP3STEP4012016GINA----≤5岁儿童012016GINAGINA2016,page43012014BTS英国哮喘管理指南012014BTS英国哮喘管理指南2014BTS-P63Step2012014BTS英国哮喘管理指南2014BTS-P64Step3012014BTS英国哮喘管理指南2014BTS-P66Step4012014BTS英国哮喘管理指南-Summaryofstepwisemanagementinchildrenaged5-12years2014BTS-P73012014BTS英国哮喘管理指南-Summaryofstepwisemanagementinchildrenlessthan5years2014BTS-P7401南非儿童哮喘工作组指南哮喘轻度急性发作后，早期口服孟鲁司特可以有效缓解哮喘症状，并降低后续医疗需求。BritishThoracicSocietyandScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN).Britishguidelineonthemanagementofasthma.Anationalclinicalguideline.(SIGNpublicationno.101).(accessed10Sep2012).不可以将孟鲁司特作为急救药物。2012BTS英国哮喘管理指南012014BTS英国哮喘管理指南01哮喘轻度急性发作，≥2岁者01哮喘：何时更适合用LTRAs？FitzgeraldDA,TreatRespirMed,2006;5:407-41102哮喘+ARPRACTALL2010AIRA2016中国儿童哮喘指南2016GINA02PRACTALL----伴随鼻炎的哮喘患者PRACTALL-P15LTRAmaybeparticularlyusefulifthepatienthasconcomitantrhinitis.LTRA对伴随鼻炎的患者尤其有效022010-ARIA45.白三烯受体拮抗剂能否用于AR合并哮喘的患者？推荐AIRA-P474022016中国儿童