围手术期的处理

第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY围手术期的处理第四军医大学西京医院肝胆外科高志清第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY择期手术限期手术（肿瘤等）急症手术根据病情的需要手术分为第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY手术前准备第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY伤病员方面：对病人作解释工作，解除顾虑，使其有战胜疾病的信心思想方面的准备第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY医务人员方面：对诊断是否明确，手术指征，术前准备，麻醉选择，手术步骤，可能发生问题，应采取什么措施，对上述各项充分讨论有感冒、手部感染不能参加手术请示报告第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY一般准备对病史、查体、化验，特殊检查等要进行分析，并采取相应措施改善全身情况纠正贫血，低蛋白血症纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正心、肺、肝、肾功能不全第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY呼吸道感染要停手术月经期、手术野感染，要停手术皮肤准备：洗澡、局部皮肤准备（剃毛）、换衣饮食和肠道准备一般手术（中小手术）术日晨禁食，大手术或胃肠道梗阻者术前数日（根据情况）禁食，甚要胃肠减压或洗胃第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY一般手术不作洗肠等准备，大手术或结肠、直肠肿瘤等手术者，除禁食或术前数日少渣或无渣饮食外，还需给缓泻药或清洁洗肠术前用药：精神紧张者——镇静药全麻——阿托品、东莨菪硷黄疸病人——维生素K（m、v）特殊疾病：甲亢病人；肝功不良——用保肝药第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY急诊手术准备紧急手术不准备——呼吸梗阻，心跳骤停，大出血。边准备，边准备手术——脾破裂，肝破裂（出血不严重者）稍加准备再手术——肠梗阻等第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY手术后处理第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY严密观察病情精心护理，大手术，麻醉未清醒者，专人护理，观察病人一般情况，P、R、BP、伤口各引流管（通畅、量、质）并记录。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY体位、饮食根据病情决定体位，胸腹手术后如无休克等，醒后或麻醉恢复后6小时，半卧位；有些手术还要头低位。根据病情决定饮食。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY输液根据病人手术种类决定输液，禁饮食者更需输液，根据病人正常需量和额外丢失量给予补液（质、量）有些病人要输血、输蛋白等。注意尽量白天输完检查液体内有无污染有些心脏病者速度应慢第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY早期活动早期活动，有助于呼吸、循环、消化肌肉等的恢复，并可减少并发症，但要根据病情而定。方法：床上、下地，自动、被动第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY镇静止痛手术后（麻醉作用消失后），不论大小手术均有疼痛，但疼痛的严重程度因人而异。只要病人疼痛，按时给止痛剂，最常用的是杜冷丁。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY伤口的处理外科伤口（切口）分类无菌切口——疝手术、脾切除、甲状腺、乳腺切除等。污染切口——胆囊切除、胃切除等。感染切口——内脏穿孔、坏死、窦道形成（肠瘘）等。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY切口愈合等级甲级——无不良反应，愈合良好乙级——伤口积液，有感染红肿，但未化脓丙级——伤口化脓表示I、II、III/甲、乙、丙第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY引流观察是否通畅，量、质，拔除时间等拆线：根据伤口部位，不同时间拆线，但伤口已化脓需及时拆线。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY手术后并发症的防治第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY手术后出血早期出血，也称原发性出血，术后24小时内发生。伤口、引流处或引流管有鲜血，出血多，P、BP有变化，重者有休克表现，主要原因是结扎的血管不牢靠，应立即手术止血。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY继发性出血：术后7-10天发生的出血，多因化脓、组织坏死、大块结扎脱落、消化液腐蚀所致。可从伤口或引流处大量出血，严重时也可发生休克。除用止血药物外，可再手术止血，但此时手术有时较为困难。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY肺不张与肺炎为常见并发症，发生的机制：术后伤口疼痛→不敢咳嗽→呼吸道分泌物↑粘稠不易咳出→支气管被阻→外面气体不能进入→缺氧CO2积蓄→肺泡内气体被吸收→肺不张、肺部感染、肺炎可有咳嗽，呼吸浅而快，发绀，P快，T↑，叩肺部实音，呼吸音弱或消失，X线检查确诊。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY预防术前不受凉，治疗气管炎，禁吸烟术后咳嗽，深呼吸，拍背，活动等治疗排痰，抗生素等第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY下肢深静脉血栓形成血流缓慢，血液成份改变及血管损伤是造成的主要原因。主要症状是下肢明显肿胀，有时血栓部位压痛等。预防：术后早期活动治疗手术取血栓抗凝药物第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY急性胃扩张水、电解质紊乱、缺氧、休克、感染、肠系膜上血管压迫等是造成的主要原因。主要症状：严重脱水、上腹部膨隆、休克、呕吐等。预防：手术后注意胃肠减压等措施很少发生此症。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY治疗胃肠减压或洗胃严重时胃肌肉收缩力差，手术并造瘘纠正水、电解质酸碱平衡失调第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY泌尿系感染术后尿储留，多次导尿或长时间置管发生膀胱炎，并向上蔓延症状尿道炎，排尿痛，分泌物多膀胱炎，有刺液症状、尿频、尿急、尿痛全身症状，发热等第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY预防和治疗术后自然排尿，有时不习惯床上小便。腹部手术后伤口痛用不上力，麻醉未恢复等理疗、热敷、针刺、耳针止痛流水声引导必要时导尿，注意无菌操作抗生素第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY伤口感染和裂开伤口（切口）感染术后伤口感染经常发生，感染率越低证明医疗质量越高，特别I、II类手术，除需氧菌感染外，注意厌氧菌等感染。症状：术后体温高，局部痛胀红第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY防治无菌技术，冲洗伤口，保护伤口等用抗生素，局部理疗等增强抗抵力早期切开引流第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY切口裂开多发生腹部手术后，10天以内均可发生原因营养状况不良切口缝合技术不妥术后咳嗽、腹胀、呢逆、呕吐等年大体弱切口感染，血肿形成第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY切口裂开症状表现突然用力，病人闻及一响声，伤口敷料有血水渗出，内脏脱出防治根据原因采取措施，减张缝合裂开后，应主即无菌包扎重新缝合第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY外科病人的营养第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY机体对营养的正常需要正常人：在一般基础代谢情况下，每日需消耗的热量约为1500~1800千卡，活动量大需要量也相应增加糖、脂肪、蛋白代谢后，提供的热量各占总热量的百分比为60%~70%、20%~25%、10%~15%第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY蛋白：正常人1~1.5克/kg/天，如排出量，消耗量＞摄入量为负氮平衡脂肪：正常人40-50克/天碳水化合物：正常人400~450克/天维生素：C、K矿物质：微量元素也很重要，铜、铝、锰、锌、碘、钼等第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY外科病人营养缺乏原因术前营养不足摄入和吸收不足；胰腺炎、结肠炎消耗和丧失过多：肿瘤、甲亢、失血、肠瘘、烧伤（大面积）、严重感染手术及术后丢失手术创伤，伤口出血，愈合需要第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY营养补充的途径消化道内补充口服：经济方便，想吃什么就给什么管饲鼻饲管造瘘管（胃、肠）各种食物只要能从管注入的食物都可以第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY要素饮食：近年来用此种饮食，含各种氨基酸、葡萄糖、维生素、矿物质等，易吸收，不需要更多消化液。加营素又名安素，美国雅培公司出品（ENSURE）,450克，营养丰富，加水到1800ml，为1800千卡，每日一桶营养已足。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY消化道外补充浅V途径：短期禁食病人深V途径：有称静脉高价营养，现称全静脉营养，或完全胃肠道外营养上腔V：插管（头V、颈外V）穿刺（锁骨下V）下腔V：大隐V插管（方便，但易感染）特点：可用量大，高渗第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY注意事项24小时均匀输入，微量泵给胰岛素每日更换输液器保持无菌，注意穿刺感染防止并发症：感染，败血症，空气栓塞，损伤（胸膜、臂丛），导管折断，过敏，特殊并发症——高糖高渗性非酮性昏迷第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY思考题手术前后处理的重要性在什么地方？从哪些方面改善病人全身情况？手术后要注意什么问题？第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY思考题如何注意（预防）肺部并发症？消化道外补充营养途径如何？第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY提问围手术期的重要意义是什么？如何预防和治疗肺部并发症？腹部伤口裂开的原因和预防方法？胃肠道内营养的重要性和实现方法？第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY