南江县妇幼保健院食源性疾病报告卡

南江县妇幼保健院食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（空白处填写相关内容，或相应选项的“□”中打√，带*的必须填）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有糊味□金属味□肥皂/咸味□唾液过多□足/腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他：□恶心□呕吐：次/天□腹痛□便秘□里急后重□其他：□腹泻：次/天大便性状:□稀便□水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样变□鲜血样便□黑便□其他□呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他：□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他：泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□尿量减少□背部/肾区疼痛□肾结石□尿中带血□其他：□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□眩晕□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常：□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他：□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他：三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：是否（抗生素名称）:五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他门诊号/患者ID号：是否住院：是否住院号：是否复诊：是否姓名*：性别*：男女监护人姓名：出生日期*：年月日（年龄岁/天）联系电话*：病人属于*：本县区本市其它县区本省其它城市外省港澳台外籍现住地址*：省市县（区）乡（镇、街道）村（填写详细）患者职业*：散居儿童托幼儿童学生农民民工商业服务餐饮食品业工人医务人员干部职员离退人员教师家务及待业牧民渔民其他不详发病时间*：年月日时就诊时间*：年月日时死亡时间：年月日时六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。序号食品名称*食品分类1加工或包装方式2食品品牌生产厂家进食场所*进食场所类型3购买地点*进食时间*进食人数*其他人是否发病*1年月日时□是□否2年月日时□是□否3年月日时□是□否注：以下信息可用序号填表（一）、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品（二）、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他（三）、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、生物标本采集八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：南江县妇幼保健院接诊医生：填表人：填表日期：年月日