第三脑室造瘘..

广西医科大学第一附属医院神经外科脑室镜第三脑室底造瘘黄光翔前言迈向微侵袭神经外科则是个当代的课题。神经内窥镜手术具有创伤小、安全度高、康复快、费用低廉等优点，已成为近10年来神经外科领域内最为活跃发展最快的分支之一。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜技术始于20世纪初。1923年Mixter为一位9个月的患儿施行了世界上第一例内镜下第三脑室造瘘术，获得成功。神经内窥镜手术历史回顾1934年，Putnam在脑室镜中使用特制的双极电凝。1946年，Scarff使用的脑室镜已具备现代神经内窥镜的雏形，包括照明、冲洗和操作系统。1959年，Scarff报道39例神经内窥镜脑积水手术患者长期随访结果，18例患者死亡，其余效果也不佳。神经内窥镜手术历史回顾20世纪前70年由于手术器械简陋、死亡率高、效果差，三脑室造瘘术未能大规模推广，而脑积水颅外分流术由于相对安全、简单、适应证广，逐渐取代了三脑室造瘘术。神经内窥镜手术历史回顾近年来，随着神经影像、光学技术、显微手术器械及立体定向神经导航系统的发展，使得三脑室造瘘术的手术方法不断更新，适应证不断拓宽，重新在非交通性脑积水领域发挥了越来越大的作用。第三脑室造瘘手术步骤和相关解剖•1、钻孔位置和方向•患者全身麻醉，仰卧，头部抬高15度，右侧冠状缝前1-2cm中线旁边开2-3cm处钻孔.第三脑室造瘘手术步骤和相关解剖•先用脑穿针穿刺右侧脑室额角，镜鞘沿着穿刺通道进入侧脑室额角，导入内镜，先观察侧脑室室间孔及周围解剖标志，通过室间孔进入三脑室造瘘点选择三脑室中线于双侧乳头体与漏斗隐窝之间变薄的无血管区进行，使用球囊加压扩张瘘口直径4-5MM，然后电凝瘘口周围边缘。造瘘后观察，确定liliequist膜穿透。三脑室造瘘术适应证•三脑室造瘘术主要适用于非交通性脑积水，由三脑室后半部至四脑室出口处之间的任何占位引起的阻塞性脑积水是三脑室造瘘术的最佳适应证。•三脑室造瘘术成功有两个前提：患者的脑脊液吸收能力正常;蛛网膜下腔脑脊液循环通畅阻塞性脑积水可以取得较满意的手术成功率，而脑出血和感染等引起的非交通性脑积水手术效果尚不令人满意。脑出血和感染会引起脑脊液吸收能力的降低。术前对患者脑脊液吸收能力的评估和术后脑脊液压力的监测有助于提高手术成功率优越性(与脑积水颅外分流术对比)：①，三脑室造瘘术没有分流管等异物植入，可以避免因分流装置导致颅内或腹腔感染，进而分流管堵塞而使分流术失败。②，采用三脑室造瘘术，术后脑室内的脑脊液能直接流入脚间池而进入脑与脊髓的蛛网膜下腔内吸收，因而比脑脊液颅外分流术更符合脑脊液循环正常生理状态，可以有效的维持颅内正常的压力平衡和脑脊液的生理功能。③，三脑室造瘘术的脑脊液流动速度均匀，不会出现因分流管虹吸导致的分流速度随体位改变而产生的波动，不会产生脑脊液过度引流。④，不受儿童生长发育的影响，避免多次换管手术的痛苦。(上述四点是脑积水颅外分流装置研制以来力求解决而迄今仍无法克服的问题。)第三脑室底造瘘术和脑室-腹腔分流术治疗非交通性脑积水的Meta分析Meta分析结果显示：与V-P分流术相比，ETV术后症状缓解率、颅内血肿形成率差异无统计学意义（P＞0.01），而ETV术后并发症发生率及复发率均明显低于V-P分流术（P＜0.01）。结论ETV和V-P分流术疗效相当，但ETV术后并发症发生率和复发率较低。（）（）（n）/（）ETVV-P20051996-20056139/223521402003…10358/45314063[10]20041998-20037344/29343241[11]20092003-200712069/5148.5606020072000-20068251/31364240[13]20061998-20037344/2933.63241[14]20071999-200311368/4518456820021998-20016642/2430.11254Drake2009…1015559/4563.5368647第三脑室底造瘘术并发症术中静脉出血、基底动脉破裂、术后颅内出血、感染、短暂意识丧失或下丘脑功能低下，大多为一过性。其中最危险的并发症就是基底动脉及其分支破裂引起大出血。必须根据三脑室底的实际情况而选用合适的造瘘方法。当三脑室底膜较紧张、不易被推动时，钝性造瘘(如球囊导管等)是容易成功的;当三脑室底膜较松弛或富有弹性时，锐性造瘘就可大显身手了新的进展目前把交通性脑积水作为ETV的手术指征仍存在很大争议，但许多学者已尝试应用ETV来治疗交通性脑积水，且获得积极成果。近年随着ETV的推广应用以及其微创、并发症发生率低的特点，越来越多学者采用ETV治疗正常颅压性脑积水，并取得满意疗效继发性（出血感染后）交通性脑积水对出血或感染后脑积水来说，Rangel-Castilla等最近的大规模数据统计分析结果也表明ETV治疗继发于出血感染后的交通性脑积水的远期成功率为75%，Kaplan-Meier曲线分析显示术后0.5、1、3个月的成功率分别为83%、80%、77%。但就其有效性和安全性而言，该术式无疑是出血或感染后继发性脑积水的首选治疗方式。Elgamal等[16]回顾性研究中发现1岁以下脑积水年许多学者通过大宗病例对照分析，认为小儿脑积水治疗成功的关键因素不是年龄，而是病因。Elgamal等[16]回顾性研究中发现1岁以下脑积水病儿ETV术后总有效率达到69.4%，而其中对于中脑导水管狭窄所致的脑积水有效率达到77.4%。该研究中非交通性脑积水病儿手术成功率要明显高于交通性脑积水病儿。病儿ETV术后总有效率达到69.4%，而其中对于中脑导水管狭窄所致的脑积水有效率达到77.4%。该研究中非交通性脑积水病儿手术成功率要明显高于交通性脑积水病儿。Iantosca等[19]总结分析脑积水病因与ETV预后关系，根据手术成功率把脑积水病人分成3组：第一组，手术成功率＞75%，其中包括脑导水管硬化引发的脑积水，肿瘤、囊肿和感染等疾病造成第三脑室出口阻塞引发的脑积水，四叠体区、松果体和丘脑区病变引发的脑积水，分流术无效的脑积水。第二组手术成功率50%~75%，脑脊膜膨出引发的脑积水（分流术后无效），第四脑室出口闭塞引发的脑积水（包括肿瘤、囊肿、炎症和出血或者其他原因），Dandy-Walker综合征与裂脑综合征。第三组手术成功率＜50%，其中包括感染或出血后脑积水，脑脊膜膨出引发的脑积水（未进行分流术）谢谢