卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材

卫生部冠脉介入培训教材第一章介入诊断和治疗中的放射防护一放射线损伤确定效应与所接受的辐射剂量相关，并存在阈值剂量概念，人体分次接受相当于阈值剂量的X线辐射，可不出现确定效应；因此确定效应的阈值剂量通常指单次电离辐射致放射线损伤的阈值剂量。这一阈值剂量并不适用于累积剂量，即使患者接受多次介入性诊断和治疗的累积剂量达到或超过阈值剂量，可不出现明显的放射线损伤。皮肤损害、白内障等属于确定效应。随机效应在自然界中呈概率分布，其严重程度与照射剂量并不相关，不存在阈值剂量的概念。诱发肿瘤以及可遗传的基因异常属于随机效应。随机效应出现的概率随辐射剂量的增加而增加。随机效应与累积剂量有关，因此，虽然多次接受相同剂量的电离辐射可以较少确定效应，但并不能减少随机效应。二放射防护的基本知识（一）X线成像原理X线是一种电离辐射，其光子能量约为可见光的5000-7500倍，因此产生与可见光不同的生物学效应。X线光子具有穿透性，可不同程度地穿透人体的不同组织。X线在人体内衰减的程度不仅与X线光子的能量有关，还与人体组织内的化学组成、密度和厚度有关。X线光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。（二）接入性诊断和操作中X线成像过程1．X线的产生X线管有阴极、阳极；在阴阳电极间电场的作用下，阴极发射的电子加速向阳极移动并高速撞击阳极金属，电子能量的一小部分转换为X线。阴极电流（mA）决定阴极释放的电子数量；阴阳极间的电压（kV）决定电子撞击阳极的速率。因此阴极电流决定X线光子的数量，X线管电压决定X线光子的能量。2．X线在人体的衰减及影响成像的因素（1）X线管电压；（2）X线管电量；（3）X线光束滤过；（4）散射；（5）减少图像噪声；三如何减少）X线对患者和介入人员的放射线损伤（一）设备参数相关参数涉及电压、电流量、记录帧数等；现阶段使用的X线接受装置有两种类型：影像增强器和平板探测器。（1）X线脉冲频率；（2）控制图像的放大倍数；X线成像系统的辐射剂量因放大倍数的增加而增加。（二）介入人员操作时的可控性因素1．减少透视及影像采集时间；2．使用遮光器；3．控制透视和摄影时的辐射剂量；4．调整X线接收装置和球管的位置；5．控制投照角度；6．增加与辐射源之间的距离；7．合理应用屏蔽；8．监测患者辐射剂量（三）患者因素患者体重增加，辐射剂量增加，入口处皮肤照射剂量增加；产生散射增加。遵循ALARA原则：AsLowAsReasonablyAchievable.第二章冠状动脉造影一X线成像以及X线防护（一）X线成像简介心血管造影机分为传统型心血管造影机和全数字式心血管造影机。所谓减影技术就是将人体同一部位的两帧影像相减，从而得出他们的差值部分；不含造影剂的影像称为掩模像或蒙片，注入造影剂后得到的影像成为造影像或充盈像。广义地说，掩模像是要去减造影像的影像，而造影像则是被减去的影像，相减后得到的影像是减影像。DSA系统包括①X线发生和显像系统包括X线管、高压发生器、影像增强器、光学系统、电视摄像机和监视器；②机械系统。包括机架和检查床，机架和床机架由C、U、双C等形臂、L+C形臂；③影像数据采集和存储系统；④计算机系统；（二）X线防护X线防护的原则包括：1.辐射实践的正当化；2.防护水平最优化；3.个人剂量限值；X线防护的的一般方法：1.缩短受照时间；2.增大与X线源的距离；3.屏蔽防护；屏蔽就是在X线源与人员之间放置一种能够有效吸收X线的屏蔽物，从而减弱或消除X线对人体的危害。（三）导管室的设备1．大型X线心血管造影系统；2．生命体征监测系统；血流动力学监测系统、心电监护仪、活化凝血时间测定仪等；3．辅助检查设备：血管内超声仪、冠脉内多普勒超声仪等；4．冠脉检查和治疗用设备；包括各种造影导管、导引导管、导引钢丝、支架、球囊等；5．急救设备：包括抢救药品、临时起搏器、心脏除颤器、主动脉球囊反搏；6．防护设备：铅衣等；7．其他辅助设备；二冠状动脉造影手术过程（一）冠脉造影的适应症冠脉造影的主要目的是明确有无冠状动脉疾病、选择治疗方案和判断预后。有心绞痛症状的患者，尤其是药物治疗无效或者通过无创检查发现有高危因素的患者应行冠状动脉造影术；对拟形瓣膜性心脏病或先天性心脏病手术的中老年患者，也应新冠脉造影；不明原因胸痛的患者；有心脏病危险因素和不典型心绞痛症状的患者；不稳定心绞痛（UAP）的危险分层高危中危低危至少符合以下一项无高危因素，但符合以下条件无高中危因素，但符合以下条件持续进行性胸痛（20min）已缓解的持续（20min）静息APAP发作频率、严重程度或持续时间增加肺水肿静息AP（20min，休息或含化TG可缓解）低运动负荷即诱发的心绞痛静息AP伴ST段动态改变1mm卧位心绞痛住院前2周至2个月内新出现的AP伴有新出现的或原有MV反流杂音增强的AP伴有T波改变的心绞痛心电图正常无变化伴有S3或新出现的啰音或原有啰音增加的心绞痛2周内新出现CCSⅢ或Ⅳ级心绞痛伴有低血压的心绞痛病理性Q波或多个导联出现ST段压低≤1mm年龄65岁（二）冠脉造影的禁忌症冠脉造影的禁忌症包括：1．不能解释的发热；2．未治疗的感染；3．血红蛋白80g/L的严重贫血；4．严重的电解质紊乱；5．严重活动性出血；6．尚未控制的严重高血压；7．洋地黄中毒；8．既往有造影剂过敏但事先未使用过糖皮质激素治疗的患者；9．活动性卒中患者；（三）冠脉造影的路径1．股动脉途径采用搏动最强侧的股动脉作为血管入路，2%利多卡因局部麻醉局部麻醉。如果股动脉在一周之内曾被穿刺过，可选用对侧股动脉；超过一个月的人造血管可以作为血管入路。使用斜角中空穿刺针和改良的Seldinger技术经皮穿刺股动脉前壁。穿刺部位位于股总动脉这一点非常重要；解剖标志和放射标志有助于确定股动脉的入路的位置，尤其是肥胖者。最可靠的标志是股骨头中下1/3交界部位，这个部位的动脉入路通常位于股总动脉处。2．桡动脉途径（1）Allen试验Allen试验用于在桡动脉穿刺前评价手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫一只手的桡动脉和尺动脉30-60秒，随后解除对尺动脉的压迫，如解除后10秒内手掌颜色恢复正常，则该试验为正常，表明有良好的双重血供；经桡动脉途径的禁忌症绝对禁忌证：Allen试验异常；已知末梢动脉有阻塞性病变；需要大鞘管（8F）；雷诺现象；Buerger病；桡动脉作为搭桥或透析用血管；相对禁忌症对侧IMA移植；（2）桡动脉鞘管植入技术1．手臂外展70°且手腕过伸，充分显露桡动脉；2．2%利多卡因局麻。在腕屈侧横纹近端2-3cm处进行桡动脉插管；3．采用2cm的21号针头距茎突1cm呈45°进行穿刺；4．一旦有搏动性回血，向前送入30-50cm软头0.025英寸的直或成角导丝致肱动脉；5．采用4-5F扩张管预扩张桡动脉；随后通过0.036英寸的J型导丝植入6-7F动脉鞘；6．动脉内可给与硝酸甘油或维拉帕米，减轻痉挛；（3）桡动脉鞘管拔除和止血术后即可拔除鞘管，使用特殊的压迫器压迫；6小时后可解除压力；（四）冠状动脉解剖以及冠脉造影投照体位1．左主干动脉解剖前降支的主要分支为对角支和间隔支。间隔支大约呈90°从前降支分出，不同患者，间隔支的直径、数量和分布差异很大。对角支经过心脏的前侧面，其数量和直径在不同患者之间也有很大的差异，90%以上的患者有1-3根对角支，仅有1%的患者没有对角支；如果在造影中没有发现对角支，应高度怀疑对角支闭塞。观察对角支起始部通常选用左肩位（左前斜60°+头位30°）或蜘蛛位；约有近37%的患者，左主干发出前降支、回旋支和中间支。约有78%的患者中，前降支绕过左心室心尖部至膈面。另有22%的患者，前降支终止于心尖部或心尖之前。这类患者的右冠状动脉通常较为粗大；回旋支起自左主干的反差不，向下经过左房间沟斌发出1-3根钝缘支，供应左室游离壁。钝缘支起始部以下的回旋支远段通常更为细小。回旋支也发出1-2根心房支，这些血管供应左心房的侧面和后面。最好的投照体位为左右前斜+足位，或后前位，或后前位+足位；2．右冠状动脉解剖右冠状动脉起源于主动脉根部的右冠状窦，其位置稍低于左冠窦，右冠状动脉向下经过右房室沟走向房室交叉部。右冠状动脉的第一个分支为圆锥支。在大约50%的冠脉中，圆锥支起自右冠状动脉口或开口2-3cm处，并向前、向上经过右室流出道朝向前降支。右冠状动脉第二个分支为窦房结动脉，支配右心房或左右心房。右冠状动脉的中部通常发出1支或1支以上的中等大小的锐缘支，这些血管支配右室前壁。右冠远端分支血管为后降支，后降支起自房室交叉部附近，向前在后室间沟中经过，并发出若干细小的下间隔支。在房室交叉部附近，右冠状动脉远端通常发出细小的房室结动脉，并向上供应房室结。3．冠状动脉旁路血管解剖从主动脉至右冠状动脉远端或后降支的大隐静脉桥血管位于主动脉的右前侧壁，距离右冠状动脉窦上方约2cm处。至前降支的大隐静脉桥血管位于主动脉前壁，距左冠状窦上方大约4cm处。至钝缘支的大隐静脉桥血管位于主动脉左前侧壁，距左冠状窦上方大约6cm处；左内乳动脉起源于左锁骨下动脉，距左锁骨下动脉大约10cm处向下发出左内乳动脉。4．冠状动脉造影的投照体位以充分暴露为原则，即时冠脉造影正常的患者，也应该进行多角度投照。（五）冠状动脉造影和左室造影的操作冠脉造影的导管包括Judkins、Amplatz导管，有些病变可以使用多功能管。在进行冠脉造影时，必须确保造影导管内没有任何气体，以防止空气栓塞得发生，同时需要严密观察冠脉内压力的变化。1．Judkins导管根据第一弯曲至第二弯曲的长度，分为3.5、4.0、4.5、5.0、6.0等不同类项。常用的为Judkins4.0。分为Judkins左、右；左Judkins导管可自行进入或稍作调整即可进入左冠脉开口；右Judkins导管需要放置至右冠窦底部缓慢顺时针旋转并回撤而进入。在进行冠脉造影时，必须严密观察冠状动脉内压力，当发现压力降低，必须将造影导管撤离冠脉口。当造影导管进入冠脉口时，应冒烟观察造影管的顶端是否和冠脉同轴，严重不同轴时，应适当调整。在行冠脉造影时，注射造影剂应当匀速中速注射，在行左冠状动脉造影时，每次需要4-6mL造影剂，在行右冠状动脉造影时，每次需要3-5mL，如果右冠细小，不宜快速注射过多的造影剂，以防室颤的发生。2．Amplatz导管当主动脉高度扩张或者冠脉开口异常时，Judkins导管不能到位，可选用Amplatz导管。Amplatz导管方向的控制性比较好，其第二弯曲可坐在主动脉根部，因此Amplatz导管可以旋转到360°的任何一点。Amplatz导管可分为左、右两大类，可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ等种类。一般多采用Amplatz导管Ⅰ进行冠脉造影。步骤：沿导引钢丝送入Amplatz导管至升主动脉，推送导管使之坐在Valsalva窦内，然后适当缓慢旋转即可进入左或右冠状动脉口；撤离Amplatz导管时，应当注意：推送Amplatz导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向，后撤Amplatz导管导管时，导管尖端朝下并有深插进入冠脉的倾向。因此在撤离Amplatz导管时，应有稍向前推送的动作，然后缓慢小角度旋转Amplatz导管导管，安全撤出冠脉口后，在拉出体外。3．桥血管造影（1）大隐静脉桥血管造影右冠脉静脉旁路开口在前，位置最低。左前降支和回旋支静脉旁路开口于升主动脉的侧壁，左前降支静脉旁路的开口位置最低，回旋支静脉旁路最高。大隐静脉桥血管造影时通常采用右前斜30°位置，将右Judkins导管的尖端顺钟向转向升主动脉的前侧方，导管的尖端指向图像的右侧，上下移动导管，便可以进入大隐静脉桥血管-左前降支或者大隐静脉桥血管-回旋支。右冠脉静脉旁路血管造影：当右Judkins导管进入升主动脉时很容易自动跳入静脉桥血管，此时术者感觉到导管被卡在升主动脉。如果Judkins不适用，可选择多功能管，取左前斜45°，将多功能管的尖端转向升主动脉的前壁，顺升主动脉的前壁推送导管便可进入右冠静脉桥血管。（2）内乳动脉造影左内乳动脉造影分为两个步骤：首先将导管送入左锁骨下动脉；然后将导