危重病人的液体管理.

慎重选择---ICU患者液体管理Agenda生理状态下的体液特征病理状态下的体液特征补充液体的种类液体管理原则生理状态下的体液特征体液容量、分布及生理作用体液容量男性：60%BW(60岁，50％BW）女性：55％BW（＞60岁，45.5%BW）新生儿：80％BW婴幼儿：70％BW1~2岁：65％BW体液的分布(70kg)体内液42L体总量BW×0.6细胞内液体28L（ICF）BW×0.4细胞外液体14L（ECF）BW×0.2细胞间液10.5LBW×0.15血管内液体3.5LBW×0.05正常血容量体重：70kg血容量：5000ml红细胞比容45%红细胞2300ml血浆2700ml决定液体分布的因素晶体渗透压由小分子物质构成正常体液渗透压为290-310mOsm/L；细胞内外晶体不能自由透过细胞膜水分子、Glu、尿素可以自由通过细胞内外渗透压由水分子的移动维持平衡决定细胞内外液体分布关键因素是晶体渗透压胶体渗透压由大分子物质（＞1万道尔顿）晶体物质可以自由通过血管内皮间隙；胶体物质不能通过血管内皮间隙；血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/Lvs0.3mOsm/L）胶体渗透压阻止血管内液向组织转移决定液体分布的因素静水压液体对周围组织的压力心脏搏动使血管内静水压高于组织静水压（25mm’Hgvs5mmHg）；静水压促进血管内液体向组织转移血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水压的共同作用Starling公式：Jv∞〔（Pc－Pi）－σ（πc－πi）〕决定液体分布的因素体液的生理功能1、结合水：生命物质的组成成分2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性3、内环境构成：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境4、运输：维系能量和新陈代谢5、体温调节：血液的流动性和水的高导热系数6、保护作用：吸收能量正常成人每日体液的平衡表摄入水排出水△饮水△显性：尿1.5L/d△食物粪0.1L/d△内生水(300ml/d)△非显性：皮肤0.5L/d气道0.3L/d基本2.0~2.5L/d2.4L/d体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d不同状态下每日失水量（ml)正常活动正常体温正常活动体温升高长时大运动量活动尿量14001200500出汗10014005000大便100100100非显性丧失7006001000总量230033006600病理状态下的体液特征病理状态下体液变化特点容量异常失血—送氧能力下降失液—摄入不足、丢失过量失血浆—烧伤水中毒—医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍病理状态下体液变化特点分布异常：细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重第三间隙性质异常代谢性酸中毒电解质紊乱血液稀释或浓缩病理状态下体液变化特点毛细血管渗漏炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏血管内大分子物质漏出到组织血管内胶体渗透压下降血管内液体随同漏出血浆容量减少组织水肿形成病理状态下体液变化特点第三腔隙积液是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔；炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液丢失；大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；病理状态下体液变化特点TissueHypoxiaInflammationVolumePerfusionMicro-circulationMultiOrganFailure病理状态下体液变化特点补充液体的种类补充液体的种类晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆人血白蛋白人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉晶体液扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉时效短等张晶体液平衡液(林格氏液)：优点：电解质酸碱度、渗透压及缓冲碱与细胞外液相近增加血容量、补充组织间隙的液体缺点：维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量需输入4-5倍的液体，增加组织水肿风险生理盐水Na150mmol/LCl150mmol/L电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒输入后30分钟内达到平衡¼留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内血浆增容率25%葡萄糖液快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有扩容作用！补充水分、补充能量作为溶媒高张晶体液3-10%，常用7.5%生理盐水优点：增加有效循环血量的效率高，维持大约2小时降低脑损伤患者的颅内压增加心肌收缩力、改善微循环缺点：电解质紊乱适应症：各种原因的低血容量状态脑水肿高危患者胶体液（分子量＞1万道尔顿）优点：扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少缺点：价高、安全性？常用胶体液组成成分溶液成分分子量取代级NaCl半衰期血浆增容率右旋糖酐多聚糖4-7万1541546-12小时20-50%羟乙基淀粉淀粉10-30万0.3-0.71541543-4小时80-100%明胶多肽3-5万1541544-6小时20-50%人血白蛋白白蛋白7万18天18ml/g右旋糖酐根据分子量大小分类：小分子（MV＜10KD）低分子（MV20-40KD）中分子（MV60-80KD）扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加不良反应：肾损害抑制凝血、抑制血小板功能抑制吞噬细胞功能过敏人血白蛋白成分：人血类制品，在细胞内经溶酶体蛋白酶水解药理作用：增加血浆容量、消除组织水肿营养缺点：过敏反应价格高、来源困难液体管理原则液体管理原则系统评估方案制定监测与调整系统评估•容量—容量不足或负荷过重•循环—泵功能、血管张力、微循环状态•呼吸—氧和状态、肺功能•血液—血液氧输送能力•组织灌注—有无灌注不足•器官功能—有无重要脏器功能障碍•原发病及病情评估评估指标传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，中心静脉压（CVP）--敏感性、特异性较差现代指标脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2综合分析，不能根据单一指标方案制定依据评估结果确定治疗目标依据个体化原则确定剂量/速度/种类/顺序等监测及调整充分复苏上世纪六七十年代，Shires等的研究认为，创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应达到丢失液量的3至8倍。方案制定-剂量限制性复苏1992年以来，Copone、Stern等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加从而提出“限制性液体复苏”的概念方案制定-剂量限制性液体复苏限制性液体复苏是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持较低水平（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血方案制定-剂量限制性液体复苏原则“限制性”和“延迟”都是相对的组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆损伤低灌注的时间不超过“治疗时间窗”方案制定-剂量出血未控制的失血性休克限制性液体复苏选择策略非颅脑创伤合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏老年和原有高血压的患者需谨慎关键是迅速止血和消除病因方案制定-剂量创伤性休克院早期大量补液是否有益尚无证据支持贯通伤延迟液体复苏的预后较好钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据不足方案制定-时机方案制定-复苏终点感染性休克早期目标导向治疗一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即开始液体复苏复苏6个小时内要达到以下目标：CVP（8-12mmHg）；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积≥30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20μg/kg/min液体平衡后的维持治疗原则目的：在达到复苏目标且能稳定的情况下，补充量应根据机体的代谢需要，维持总体平衡方法：•普通情况下35mL/kg/day•非显性失水=700mL/day体温每增加1°增加2-4ml/kg/day，每天补液量=非显性失水+尿量•维持量/日•1-10kg=100mL/kg/day{4mL/kg/hr}•11-20kg=50mL/kg/day{2mL/kg/hr}•21kg=20mL/kg/day{1mL/kg/hr}•等张盐液主要用于补充细胞外液丢失，其扩容和维持血管内容量的效果有限•高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人液体补充•胶体液对维持血管内容量具有重要意义•葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态方案制定-时液体种类IncreasedmortalityafteralbuminadministrationincriticallyillpatientsCochraneInjuriesGroupAlbuminreviewers1998BMJNodifferencesinoutcome(neworganfailure,durationofventilation,renalreplacementtherapy,lengthofstay)andmortalityafteralbuminadministration(vs.saline)TheSAFE(Salinevs.AlbuminFluidEvaluation)StudyInvestigation.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56MoreexpensiveandriskofinfectionAlbuminNEnglJMed.2004May27;350(22):2247-56.AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnit平衡液与非平衡液大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低大量补液时，应选择平衡液高渗液与等渗液高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次液体选择胶体或晶体液哪种更优尚无定论血流动力学不稳定患者胶体液扩容效果更好不同种类液体的剂量、顺序复苏时没有特别推荐，需根据具体情况应用胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功能有影响，血肌酐高于正常2倍时不建议使用白蛋白不适用于有明显毛细血管渗漏综合症全程监测对病情变化、治疗反应动态监测，调整补液方案具体原则为：•生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识•压力和容量：CVP、PICCO、PAC•氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度•组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定•动脉血流量：食道多普勒超声•体重监测复苏有效的指标心率：100-120bpm尿量：儿童（1.0ml/kg/hr）成人（0.5ml/kg/hr）血乳酸：下降碱基缺失：改善血压不是敏感指标！全程监测Summary液体管理的基础是对基础病和干预手段的充分认识液体管理是对输液总量、种类、速度的综合调整了解监测指标的干扰因素，结合临床综合评判标准制定具有宏观性，需要医生做出个体化判断谢谢聆听！