卵巢癌一线化疗

卵巢癌一线化疗一，大家下午好，大会主席魏老师好，很高兴能有这样一个机会让我来就卵巢癌一线化疗的问题，和大家一起共同学习。实际上卵巢癌本身的一线化疗可能大家都会，都知道，但是围绕这个问题，实际上有很多的方面，今天因为时间还比较充裕，我们围绕这些方面，做一些简单的阐述。二，实际上在讨论卵巢癌的一线化疗之前，我们对卵巢种类的大概分类应该做个复习，首先就是上皮性肿瘤。那么在上皮性肿瘤里，像浆液性、粘液性和子宫内膜样是比较常见的，比较麻烦的就是透明细胞癌。那么在临床中大家都有所体会，浆液性的肿瘤是最多见的。三，再一种肿瘤就是性腺间质肿瘤，其中颗粒细胞瘤大家是很熟悉，也比较常见，老年人可能多一些，实际上比上皮性肿瘤还稍微少一点。四，再一种就是生殖细胞肿瘤，我们最常见的就是内胚窦瘤，像无性细胞瘤、未成熟型畸胎瘤。那么在卵巢肿瘤有了具体分类以后，我们才能进一步的去阐述有关化疗的问题。五，所以前面所讲的就说卵巢肿瘤的分类我们做一个小小的总结，就说上皮性肿瘤最常见的就是浆液性的、粘液性的、子宫内膜样的，最麻烦的就是透明细胞瘤。性腺间质细胞最常见的是颗粒细胞瘤。生殖细胞肿瘤像我们讲的内胚窦瘤、无性细胞瘤、未成熟型畸胎瘤。六，那么我们先就上皮性肿瘤的问题做一些讨论，首先大家对上皮性肿瘤的了解还是比较深的，它的发病率并不是最高的，但是它的病死率是首位，它可以说是臭名昭著，因为卵巢癌治疗起来是很困难的。当然近期上皮性卵巢癌的治疗已经形成了一个具体的模式：手术病理分期、肿瘤细胞减灭术以及以铂为基础的全身的化疗，三位一体的治疗，虽然这样的治疗模式的形成，但我们妇科肿瘤医生目前面临的困难依然是这个，经常有妇科医生讲的三个70%，在我们面前摆着，首先是发现比较晚，70~80%的人发现的时候是晚期；再一个70~80%的人五年以后可能都会因为这个病去世，所以五年生存率一般是30~40%，当然有些医院好一些50%，现在我们医院最近统计是40%多，实际上还是没有过半数；再一个就是晚期的卵巢癌的患者70~80%都要复发。这是一个非常困难的肿瘤。七，那么卵巢癌主要的治疗过程实际上晚期的患者是主要的治疗群体，它以种植性转移和淋巴转移作为主要的转移方式，在疾病工作的体现是很明显的。大家可以回忆，在卵巢癌转移过程中，真正上来肺转移的并不是很多见，反而是盆腔种植转移、淋巴转移比较多见。八，所以我们现在卵巢癌的治疗是以肿瘤细胞减灭术，尽量的去做，尽量我去做减瘤，以至于使我的化疗负荷尽量的减低，更希望它能达到缓解根治的效果。那么在我们治疗过程中就发现卵巢癌对于化疗的敏感程度基本还是中度以上的敏感，而且近期可以迅速达到缓解，我们经常在临床中看到一些病人，他在经过一两次化疗以后，他就非常高兴，其实这个时候，我们医生还悬着半颗心，知道后期的路并不好走，但是当时给他的感觉是效果非常好，从腹水、到盆腹腔的包块，在化疗以后甚至做减瘤，很好，但是实际上它的结局可能是耐药。当然在临床中发现有原发耐药的，因为在过程中6个、8个都挡下去了，所以耐药是很容易发生的，耐药机制目前并不是很清楚。九，所以卵巢癌的上皮性肿瘤的治疗主要的难点是早期发现，刚才廖教授也讲到这个早期诊断，实际上早期诊断，预防是疾病的最高境界，那么早期诊断是我们最好的治疗，就是说也是比较好的一个方式，当然在最后不得已而为之的晚期的情况。所以早期诊断是我们所有人、所有医生所渴望的，但是就是因为卵巢癌的病因和发病过程不能很好的去掌握，所以早期诊断非常困难。再者就是缺乏敏感的肿瘤标记物，包括现在的CAA药物，包括我们现在生殖细胞的肿瘤，它并不是对肿瘤的状态有一个百分百的体现，因为有时候困难50%左右早期都不可能去表现的，所以以至于造成早期诊断是很困难的。那么再者就是晚期患者，我们讲Ⅲ期以后的卵巢患者复发率是很高的，70~80%。它复发以后就牵扯到以后化疗的问题，所以在不断的化疗、不断的出现耐药，可能到最后病人所有的药都不管用，而最后引起死亡，是这样一个状况，这样治疗起来是非常困难的，所以往往卵巢癌病人很高兴谢谢你的时候，你心里可能不是像他那样开心，你知道可能后面等着他的是什么。十，那么卵巢癌上皮癌整个的指征实际上很好理解，就是我们讲ⅠC期以后，所有的患者都是适合化疗的，除了ⅠC期以外，特殊的病理，像我们讲低分化和透明细胞癌，有关这两个的问题，这个我们是可以商榷的，对我们来讲，我们认为低分化的病人不管是哪个期别的，我们都是主张建议做化疗的。再一个透明细胞癌，这是一种非常难治的肿瘤，有可能上癌都是一个铂耐药，所以我们都是采取很积极的手段去做治疗。十一，对于化疗的了解，大家可能有一个很清晰的脉络，从60年代烷化剂的出现与铂类的出现，到后来90年代紫杉醇和铂联合治疗的运用，实际上有一个非常革命化的进展，给我们的妇科肿瘤，特别是卵巢癌的治疗带来了一个非常欣喜的变化，虽然我们后来讲有术前耐药的问题，包括它的反应率并不是百分之百的问题，但现在晚期的卵巢癌病人，我们的感觉还是能活1~2年，所以它整个的发展还是比较快的，确实也给我们妇科肿瘤医生带来了很多工具，也就是一个手段，来帮助病人度过这个难关。十二，我们现在实际上最常用的几个指南，这个林仲秋教授翻译的有关FIGO最新一期妇科肿瘤治疗的指南，实际上FIGO是全世界妇女联合会，我们很多国家都遵循它的分期，包括指南提出的治疗。它就讲到ⅠC期以后高分化的上皮性卵巢癌，推荐是3~6个疗程的以铂为基础的化疗，这是我们所根据的。我们晚期的患者建议以泰素或者多西紫杉醇为联合铂类，做六个周期的化疗，它有一个推荐剂量。静脉和腹腔都可以支持，这是一个指南。十三，再一个就是2009NCCN的指南，所以是我们业类比较公认的一个指南，而我希望更好的是我们自己也有我们自己的指南，但是我们现在的指南，借鉴它们是比较多的，它也是推荐这样的期别，也推荐了以铂和紫杉醇为基础的全身化疗。同时它也提到了腹腔化疗。十四，所以上皮性癌的金标准方案实际上就是泰素和卡铂，每三周一次的化疗，6~8个疗程，是非常经典的一个方案。所以我们现在很欣喜的看到很多医院，包括级别不是很高的医院，医生已经掌握了这个标准的化疗，掌握了实际上这里的问题是很多的。那么既然我们今天是围绕一线化疗，那么我们就围绕一线我们第一次接触病人所遇到的问题都做一些阐述，来讨论一下围绕一线化疗里面的很多问题。十五，首先我们要了解所谓的TP方案，我们讲紫杉醇铂方案。在应用紫杉醇过程中，大家可能都有经验，有些病人可能会出现很强烈的过敏反应，那么真正的反应来源于什么，我们就有必要去了解紫杉醇这个药本身的成分，因为我们要讲到这个问题，所以为了控制这个过敏，我们是给些激素的，有些医院是口服，有的医院是用静脉都是可以的，那么口服的激素给予是来源于紫杉醇的说明书，但现在因为很辛苦，在提前24小时给激素应用法现在演绎成很多医院在化疗前用激素的冲剂给药，这样也是可以的。但是实际上在应用过程中，最重要的是紫杉醇和铂的顺序问题，这是非常重要的，铂一定要在紫杉醇其后来给予，这是药代动力学支持的，这是非常重的，再者就是紫杉醇的用量问题，紫杉醇的用量推荐剂量是135~175mg／㎡，但是我们很少用到135mg／㎡，因为我们看到来自很多其他医院化疗方案的时候，感到有些医生是不敢给药，实际上我们就有些顾虑，这种剂量不太足的给药会造成一个人为耐药的问题，实际上紫杉醇的极限用量可以达到210mg，摄入量更高，那么他给的175mg／㎡是一个非常安全的用量，所以大家要记住这个问题，当然我们还可以再商量。再者就是周疗的问题，周疗是近90年代紫杉醇用法上一个非常标志性的进展，这时给我们临床上带来很多光明，那么它的应用过程我们后面也要稍微提到一点，因为它不属于一线推荐的方式，所以我们不太多的讲，只要提醒大家，如果你要给予周疗的化疗的时候，要注意激素的用量，因为激素用量我在一次给用的时候可能很大，周疗这种小剂量，激素应该适量减一点，周疗的时候反复的激素用量，尤其年龄大的病人，可能会引起血糖，对糖耐量的异常问题造成代谢的异常，这个大家应该注意。十六，我们刚才讲了紫杉醇的问题，现在就关紫杉醇给大家做一个很简单的介绍。所谓六十年代紫杉醇发现，到九十年代正式上市，经历了三十年的时间，可以看到是非常慎重的，确实由于紫杉醇的出现，我们卵巢癌的治疗出现了革命化的进展，所以现在紫杉醇真正的适应症在全球范围内基本上是：卵巢癌、非小细胞肺癌、乳腺癌，当然还有其他的应用，卵巢癌作为主打的适应症，已经在全球范围内有了应用。十七，那么紫杉醇实际上主要的成分是什么呢?紫杉醇本身是没问题的，再一个蓖麻油、无水乙醇。所以我们刚才讲了所谓过敏，很多紫杉醇药物过敏的人，很多是因为蓖麻油过敏，它不是紫杉醇药本身的过敏，但是这就很困难，我们不知道他是紫杉醇过敏还是蓖麻油过敏，所以后面我们要讲到有关脂质体紫杉醇的问题，脂质体紫杉醇的说明书也讲到如果你是紫杉醇过敏的话，是禁忌的，可是很多医院对于过敏的紫杉醇用脂质体的可以用，那么这个病人可能是蓖麻油过敏，但是这个就很难判断，这个是我们临床比较困难的一件事情。十八，助溶剂实际上也是一个革命化的进展，由此使紫杉醇可以用在临床中，它一个提高紫杉醇的稳定性，再一个降低肝的损害，但是带来很多别的问题就是我们讲的紫杉醇过敏问题的出现。实际上就紫杉醇这个药来讲，大家可能都有体会，每个医院有每个医院的不同，种类、厂家都不同，但是无外乎是两大类，你可以看到它的说明书，一个是人工萃取的，一个是人工半合成的，人工萃取的是完全取自于自然，它的很多杂质是不可以控制的，人工半合成可以说是比较环保的，它的质量和纯度都可以受到保证，所以我们在用药之前可以仔细去阅读它的说明书，那就知道我用的紫杉醇是哪一类的，这样做的心中有数。十九，紫杉醇真正严重的、我们比较怕的反应是过敏问题，就是说我们讲紫杉醇在进去的那一刻，造成的严重过敏，我们需要抢救。前不久我们医院还抢救过这样的病人，这样的话实际上在第一次应用紫杉醇的时候我们所有医生都有一个责任，可能都要旁边候诊，就要避免他出现问题、出现意外。再者实际上比较明显除了骨髓抑制、肝肾功能、包括消化道症状以外，就是神经毒的问题，我们讲肢端麻木，病人讲我像穿了靴子一样，如果我们在化疗过程中，以前我们大夫很忙，不太注重这些东西，但是现在病人，我们比较注重爱伤的观点，就主张给一些止疼药，尤其是首次化疗的时候，他突然出现肌肉疼痛，那是非常难受的，要给些止疼药帮他缓解这个症状，骨髓抑制这些都是可控的，关键是过敏反应，再一个突出的就是神经毒和肌肉痛的问题。二十，那么刚才讲的是我们常用的紫杉醇，多西紫杉醇实际上我们妇科不是常用，它实际上在消化道肿瘤比较多见，在我们中国卖的多西紫杉醇的说明书里，卵巢癌不是作为适应症的，所以在北京地区多西紫杉醇治疗卵巢癌是自费，那么在很多外地的地方是公费，是可以报销的，这是一个国家政策问题，它也来源于说明书，但大家只要记住一点，它也有紫杉醇过敏的问题，它实际上比较特异的问题就是体液潴留，那就是说如果这个病人在你检查过程中，做了一个肠吻合，如果我首选多西紫杉醇作为化疗，它很可能造成一个吻合口瘘，所以这是大家一定要注意的问题，那就是体液潴留以后吻合口瘘愈合可能就差，水肿比较明显，这是它比较独特的一个问题，其他的差不多，副反应都是差不多的。二十一，再一个就我们刚才提到的脂质体紫杉醇，就是我们讲的力扑素，现在有些医院都在用，而且它进入了医保。它实际上主要问题是脂质体包裹紫杉醇，目的在于减少紫杉醇的副反应，提高它的靶向性，延长它的血药浓度。但是它的禁忌就是说，如果你紫杉醇过敏,也是禁忌症，所以我看有些医院也在用，如果上次紫杉醇过敏，我现在用脂质体紫杉醇，实际上也在冒一个风险，假如他真正是紫杉醇过敏，他依然要过敏的，他要是因为蓖麻油过敏，那可能就闯过这一关，这是一个问题。再一个脂质体紫杉醇有一个问题，就是很多人对脂质体紫杉醇的不适来自于脂质体本身，不是紫杉醇，然而这个在临床中大家也可以观察一下，病人有时候可能不适应。但是总的来说，还是很不错的，它又多了一种剂型，我们临床大夫又多了一种选择，它用法用量都是相同的。二十