在住院药房开展药物咨询的体会

成都军区总医院药剂科景莉蒋燕在住院药房开展药物咨询的体会主要内容收集积累提供药学服务1面向护士的用药咨询3面向患者的用药咨询4面向医师的用药咨询2在住院药房开展药物咨询的体会住院药房是药剂科与临床接触最密切的部门，处在临床与药学工作的连接点上，药师每天都要面对住院患者、临床医师、护理人员，每天都会有很多咨询电话。我们希望通过开展药物咨询，为临床提供全方位的药学服务，减少药物相关性医疗差错，提高临床合理用药水平，成为临床用药的参与者，同时提高我们药师自身的专业知识水平，架起药师与临床之间沟通的桥梁，真正做到安全、有效、经济用药。我们的具体做法是：收集积累提供药学服务定期对各类药物说明书进行归类整理成表收集提供新药新剂型合理使用的信息收集提供国家、省、市、军队药品政策法规文件收集提供最新药物不良反应信息提供医院药品动态信息制作药物咨询记录表为部分患者建立药历定期对各类药物说明书进行归类整理成表注射剂配伍表胰岛素制剂种类及使用要点表常用药物皮试液配制表化疗药物配置表常用口服中成药成分及使用注意事项表面向医师的用药咨询提供药动学参数峰谷浓度、代谢途径、半衰期、MIC值例：一例诊断为慢性化脓性中耳炎患者，给予青霉素320万单位，2次/d，0.5%甲硝唑100ml，2次/d，但感染控制不理想。药师分析：抗生素选择没有问题，但还应该考虑到抗生素在感染部位的分布和有效浓度药师建议：青霉素半衰期短（30分钟），应增加给药次数青霉素1000万单位，（3~4）次/d和0.5%甲硝唑2次/d联用。结果：感染很快得到控制面向医师的用药咨询根据病原学检查及药敏结果调整用药例：一例58岁的女病人间断性发烧3个多月，经过数万元的抗生素治疗无效从外地转入我院，诊断为心内膜炎，高烧39.5℃，无法手术。药敏监测，3次培养出嗜麦芽窄食单胞菌，并对17种抗生素高度耐药，但对复方新诺明敏感。药师分析：病人之前用的抗生素正是有助这种菌生长的药药师建议：根据药敏试验，将经验用药亚胺培南换为复方新诺明对症治疗结果：3d后病人体温恢复正常，持续用药加以巩固后，成功接受了心脏换瓣手术。面向医师的用药咨询提示不良反应：例：一例80岁老人，因使用多种抗生素治疗后腹泻加重，进入病危状态。药师建议再次大便涂片，结果发现为抗生素助长的酵母菌，判断为抗生素诱发性腹泻，立即停药，予以抗真菌治疗3d后，病人好转。引入新药时提示重要不良反应信息：内分泌科申请艾塞那肽注射液（一种用于辅助治疗成人2型糖尿病的皮下注射剂）。FDA2007年10月发布致医务人员的信警告与艾塞那肽注射液相关的急性胰腺炎风险；2008年8月再次警告有关出血性和坏死性胰腺炎风险。面向医师的用药咨询面向医师的用药咨询提示给药剂量及影响因素患者的病理生理条件药物的分布特性胰腺炎患者存在血胰屏障氨基糖苷类不宜透过血胰屏障感染病原菌的耐药特性药物相互作用药品剂型、规格的影响面向医师的用药咨询患者的病理生理条件例如：替米沙坦对于轻、中度肝功能不全的患者，用量每日不应超过40mg，而严重肝功能不全患者是禁忌的，因为替米沙坦绝大部分通过胆汁排泄，肝功能不全患者其清除率降低。面向医师的用药咨询药物的分布特性抗菌药物在体内分布特性，直接影响其疗效，尤其是特殊部位的感染，如颅内感染、骨组织感染、尿路感染、胆道感染等。但药品说明书中并未明确说明不同部位使用抗菌药物的剂量标准，临床医生选择抗菌药物剂量时不考虑感染部位是较为突出的问题。大剂量的青霉素可用作对青霉素低度耐药的肺炎链球菌引起的感染，但对于肺炎链球菌引起的颅内感染则不宜选用，因为青霉素不能透过血脑屏障。可选用头孢噻肟、头孢曲松。对青霉素高度耐药者，可选用万古霉素。感染病原菌的耐药特性铜绿假单胞菌引起的感染，治疗失败或诱导耐药的一个很重要因素是给药剂量不足。哌拉西林复方制剂（配比有2:1；4:1；8:1）给药剂量不足、给药频次不合理现象较为普遍；若小剂量给药治疗失败，后续处理也极为棘手，难以判断病原菌诊断是否有误，也难以决定是增加剂量还是更换抗菌药品种。面向医师的用药咨询面向医师的用药咨询药物相互作用对于住院患者，特别是老年人，联合用药往往是必须的。同时服用几种药物发生药物间相互作用几率为3%~5%，当服用10~12中药物时则可达20%[1]。而大多数住院患者至少需要6种以上药物，医生制订药物治疗方案时，很少关注其相互作用。对此，药师与医生可以形成互补，发挥药师的专业特长。面向医师的用药咨询药物相互作用氨基糖苷类（注射给药）和袢利尿剂联用时，耳毒性的风险高于任一药物单用，可能导致严重、持久的听力丧失；依巴斯汀片（思金）＋斯皮仁诺胶囊，提醒可能发生严重心律失常，可以用氯雷他定替代依巴斯汀。面向医师的用药咨询药物相互作用男，90岁，慢性阻塞性肺部疾病。阿托伐他汀（立普妥）20mg，口服，1/日伏立康唑（威凡）200mg，静滴伏立康唑与P450同工酶底物阿托伐他汀合用，阿托伐他汀的血药浓度可能显著升高，说明书明确提出禁忌联用。面向医师的用药咨询药品剂型、规格的影响单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多）60mg，口服，1/日＋单硝酸异山梨酯注射液（平福）25mg，静滴，1/日同一药物的两种剂型，使用一种足以达到治疗目的，不需要同时使用。面向护士的用药咨询提示输液药物之间的合理配伍正确更换序贯输注药物需要做皮试的药物皮试液的正确配制方法输液药物需要注意的问题：滴注速度稀释溶媒选择和溶媒用量易引起外渗和静脉炎的药物0提示输液药物之间的合理配伍10%氯化钾7ml＋20%脂肪乳250ml将电解质溶液直接加入脂肪乳中，可能会造成乳剂破坏而使凝聚脂肪乳进入血液。提示输液药物之间的合理配伍NS100ml＋多烯磷脂酰胆碱注射液（天兴）465mg静滴，1/日静脉滴注时，只能用不含电解质的溶液稀释，严禁用电解质溶液（如生理盐水、林格液等）稀释。面向护士的用药咨询面向护士的用药咨询男，87岁，慢阻肺急性发作。NS100m＋去甲万古霉素0.5静滴，3/日提示:为减少不良反应（如红颈综合征、血栓性静脉炎）发生率，静脉滴注速度不宜过快，应至少用200ml液体溶解后缓慢滴注，滴注时间宜在1h以上。去甲万古霉素用于老年患者有引起耳毒性与肾毒性的高度危险（听力丧失），由于老年患者随年龄增长肾功能减退，因此确有指征使用时必须调整剂量。监测药物谷浓度，＞10ug/ml为中度浓度。面向患者的咨询出院带药患者，在掌握其病情的基础上，有针对性的指导用药。医师的出院小结大多只写明了药物的用法、用量，一些重要的服药信息却很少交代，非常需要药师特别提醒。面向患者的咨询对于老年、儿童及一些有特殊情况的患者出院时，要求药师进行详细交代；对于不良反应严重的药物，如地高辛、氨茶碱、华法林等，向患者交代药物相互作用和可能出现的不良反应症状，提示患者注意自我监测，并定期到医院做必要的检查，以确保患者能够按时、正确、安全用药。