压疮的循证分析.

压疮的循证分析指导老师：江老师学生：王银花目录风险评估预防治疗人群、国内应用情况相关文献证据分级【1】【2】风险评估【1】【3】1．对每一位住院患者进行全身皮肤的评估，对容易损伤的部位尤其是骨骼突起部位进行重点评估，对有皮肤损伤危险的患者应每天进行评估(Ⅳ级)。2．联合运用权威的压疮危险因素评估工具来评估患者患压疮的危险因素(Ⅳ级)。3.根据患者压疮风险水平选择压力分配设置可以降低压疮发病率和发展（5个相关的RCT）4.风险评估纳入到护理实践中后能增加预防措施，使病人在护理早期受到的干预措施增加（5个相关的RCT）预防【1】【3】【4】1．对有压疮危险因素的患者应定时改变体位以尽可能避免发生压疮(Ⅳ级)2．避免在骨骼突出部位进行按摩(Ⅱb级)3．有压疮高危因素的患者不宜使用普通床垫，应使用接触面压力较低的特殊床垫(如高密度泡沫床垫)(Ia级)。4．对将要进行手术治疗的有压疮高危因素的患者，在手术过程中应使用减压床垫(Ia级)5．保护和保持皮肤的完整性(Ⅳ级)6．保持皮肤干燥，尤其当患者有大小便失禁时(Ⅳ级)7．对新入院患者或病情有变化的患者应进行营养评估并采取适当的干预措施(Ⅳ级)，对患严重疾病的老年患者应给予营养支持治疗(Ib级)。证据支持的观点营养支持：标准的医院饮食营养餐，使压疮发病率RRR相对风险降低率（relativeriskreduction）为15％。（5个相关RCT）重新定位：应该个性化评估，考虑界面压力和翻身频率。证据表明，硅胶垫4小时翻身一次与标准的泡沫床垫2小时或3小时翻身一次在降低1或2级的压疮发生率上更具有优越性。（2个大型的RCT）尿失禁管理：证据支持结构化的皮肤护理，以减少尿和/或大便失禁患者1级或2人褥疮发病率；大小便失禁患者使用酸碱平衡清洁剂清洁皮肤比用肥皂和水更对于减少1或2级压力性溃疡的发病率有益。（2个RCT）支撑工具（A级）【5】交变性床垫比弹簧性床垫预防足部压疮发生更有效。在防止足跟压疮发生中low-air-lossbed比mixedpulsatingairmattress（混合脉动空气床垫）更好。在骨科某些类型的羊皮能降低骶尾部压疮的发生。在手术台上应用覆盖物能限制围手术期和手术后的压疮发生率。空气流动化的床能提高压疮的愈合。治疗清洗清创敷料营养支持生物、物理、手术等相关疗法多学科伤口护理治疗【6】【7】清洗（Ⅱ级）：无证据支持使用任何特定的压疮伤口清洗方案或技术。清创（Ⅲ~Ⅳ级）（Debridement）：没有证据表明使用胶原酶，聚糖酐，卡地姆碘（cadexomeriodine）或蛆清创能大幅提高完全愈合。酶和机械清创剂之间差异无统计学意义，以下除外：木瓜蛋白酶尿素比胶原酶更好的清创。与聚糖酐相比，藻酸钙更好的减少溃疡面积。在凝胶中添加链激酶/链道酶可更快的清创。蝇蛆清创比传统治疗更完整的清创。证明清创设备治疗效果的证据有限。敷料ABA优于B水胶体盐水纱布压疮完全愈合率高3倍水凝胶和氢化物聚合物水胶体压疮完全愈合率高50%~70%聚氨酯泡沫塑料的敷料和hydrocellular敷料水胶体中度到高度渗出性溃疡中具有更好的吸收性藻酸盐与水胶体敷料混合使用单独使用水胶体显著减小溃疡的大小持续银释放敷料其他研究的一种倾向能减少感染的风险促进更快的愈合16个RCT10个RCT9个非随机营养支持【8】营养不良已被证明是PU发展和恶化的重要因素。然而，营养干预是否可有效治疗PU仍不清楚，争议主要是由于在最近的一些研究报告结果不一致。研究数据表明营养补充可使PU恢复快，患者住院时间缩短。PU患者通常在饮食中补充高能量和蛋白质，维生素，矿物质和免疫调节剂。相关证据支持【6】【7】【9】物质作用证据水解蛋白15g.tid愈合没有影响，但在治疗褥疮量表得分（PUSH）可以提高2倍抗坏血酸500mg.bid显著减小溃疡的面积非常高蛋白管饲（蛋白质为25％）比高蛋白管饲（蛋白质为16％）显著减小压疮的面积Ⅱ~Ⅲ级补充剂含有锌，精氨酸，维生素C比标准的医院饮食更好的减少溃疡面积Ⅰ级（无实质的证据来支持每天补充维生素C能促进压疮愈合）生物、物理、手术等相关疗法蜂蜜（Ⅰ级），细胞治疗（Ⅳ级），电刺激可以显著减小压疮面积，促进2期~4期压疮的愈合。超声波疗法，负压疗法（Ⅰ级），其他辅助物理疗法{电磁疗法，低级别的激光疗法，紫外线光疗}在改善压力性溃疡完全愈合上尚未建立依据。截骨（Ⅳ~Ⅴ级），肌及筋膜瓣关闭（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级）。多学科伤口护理唯一RCT表明，在8周内多学科的伤口护理小组可能会显着提高伤口愈合，可显着缩短住院时间。然而，只是一个抽象的、无法进行评估且无相关有质量的证据证明的结论。支撑性工具（Ⅰ级）【2】【3】第一类支撑工具以非电力驱动床垫为代表，主要适用于有发生皮肤损伤的危险，或有严重基础及慢性疾病，需要长期治疗的患者。第二类支撑工具包括液体流动床和气垫床为代表；第三类支撑工具以自动压力交替床垫为代表。主要用于已发生压疮的患者治疗。与标准相比较RRR（relativeriskreduction）证据质量范围替代泡沫床垫69中等交替压力叠加床垫alternatingpressureoverlay71非常低1期或2期压疮交变压力床垫alternatingpressuremattress68低逐渐恶化的皮肤羊皮58中等1级及以上微脉冲系统交变压力床垫（术中和术后）79非常低硅胶垫（手术T90min）47低1级及以上空气悬浮床（ICU入住T3d）76低交替与交变比较无显著差异中等2级交变与替代泡沫床垫无显著差异非常低从人群、部位等不同角度对压疮进行循证分析只有三个建议是根据两个或两个以上的前瞻性，随机临床研究的。1）通过使用敷料，使伤口/修整界面保持潮湿的环境，以减少感染的风险；2）通过洗手、伤口清洗和清创以减少感染的风险，促进伤口愈合；3）当患者患有进行性蜂窝组织炎，败血症和骨髓炎时进行全身抗生素治疗。对于其他的治疗方案，如局部负压，蛆疗法，电磁疗法，超声治疗或生长因子，目前的数据不足以支持在压疮治疗中一般使用。老年患者【10】烧伤患者的压疮预防实践需发展以证据为基础的实践指南。1、控制水肿2、在拉长的状态，保持疤痕组织发展3、防止组织破坏4、支撑面的选择，无相关研究，只有一项研究比较两种支撑面对烧伤患者的影响，应根据皮肤情况进行确定5、营养支持烧伤病人在恢复观察期间最易发生压疮。烧伤病人理想的营养评估程序尚未建立，具体需要摄入的营养量无相关证据证明。烧伤患者【11】有相关证据支持的观点：1）高能量、高蛋白质、高氨基酸特别是精氨酸能促进伤口愈合，具体摄入指引有待确定。2）碳水化合物和脂肪在伤口愈合的作用知之甚少。缺乏必需脂肪酸能抑制组织愈合，证据表明，在动物模型中低脂肪的饮食相比较高的脂肪可能会更有利于烧伤创面的愈合。3）增加维生素和矿物质，Vc和锌可以帮助伤口愈合，VA被证明是伤口愈合所必需的维生素，其他维生素（包括维生素DK，硫胺素等）和矿物质（镁，钙等）在烧伤恢复过程中有特定的生物学功能，但确定其对烧伤患者的药理价值但需更科学的证据。国内应用情况中国实用护理杂志：12篇相关文献齐鲁护理杂志：10篇中国现代护理杂志：7篇涉及心血管内科、心血管外科、神经内科、神经外科、骨科、ICU、肿瘤、长期卧床患者、老年压疮患者等多个方面。相关文献【1】王英,蒙张敏,黄丹莉.压疮评估和预防的循证医学证据.中国实用护理杂志，2006,22（3）：37-39.【2】姜丽萍,张恩,罗旭.支撑性工具在压疮防治中的循证评价.中华护理杂志,2009,44(12):1148-1124.【3】HealthQualityOntario.PressureUlcerPrevention：AnEvidence-BasedAnalysis.OntarioHealthTechnologyAssessmentSer.2009;9(2):1-104【4】SprigleS,SonenblumS.Assessingevidencesupportingredistributionofpressureforpressureulcerprevention:areview.JRehabilResDev.2011;48(3):203-13.【5】ColinD,RochetJM,et.Whatisthebestsupportsurfaceinpreventionandtreatment,asof2012,forapatientatriskand/orsufferingfrompressureulcersore?DevelopingFrenchguidelinesforclinicalpractice.MichelJM.AnnPhysRehabilMed.2012;55(7):466-81.【6】HealthQualityOntario.ManagementofChronicPressureUlcers:AnEvidence-BasedAnalysis.OntHealthTechnolAssessSer.2009;9(3):1–203【7】LevineSM,SinnoS,et.Currentthoughtsforthepreventionandtreatmentofpressureulcers:usingtheevidencetodeterminefactorfiction.AnnSurg.2013;257(4):603-8.【8】NiamatUllah,IftikharAlam.Nutritionalcareofpatientswithpressureulcers:Someevidencebasedguidelines.PakistanJournalofMedicalSciences.2012;28(1):196-200.【9】vanHeelD.A,GhoshS,ButlerM,et.Whyappraisetheevidence?acasestudyofvitaminCandthehealingofpressuresores.Gut.2005;54(2):a1–a117.【10】PüllenR.Treatmentofpressuresoresinelderlypatients.ZGerontolGeriatr.2004,;37(2):92-9.【11】GordonMD,GottschlichMM,et.Reviewofevidenced-basedpracticeforthepreventionofpressuresoresinburnpatients.JBurnCareRehabil.2004;25(5):388-410.望各位老师指点，谢谢！