压疮的预防及护理2.

1、压疮发生的原因（熟悉）2、压疮的好发部位（掌握）3、压疮的预防和护理（掌握）教学目标一、皮肤组织示意图皮肤的组织结构和功能结构：表皮、真皮、皮肤附属器（毛发、指趾甲、汗腺和皮脂腺生理功能：保护机体、调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉压疮（PressureSore)的定义由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍,组织缺乏营养，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死压疮的定义褥疮压疮压力性溃疡概述1、压疮—护理质量的指示剂评价护理质量的指标之一2、国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。3、国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。知识拓展压疮—发生率(国外有关资料统计)•住院老年人，发生率为10％～25％。•急救医院，发生率为9.2％。•一般医院的发生率为3％～14％。•患病未入院而在家中治疗发生率为50%•在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮.•压疮病人的护理量增加50%.压疮发生的原因（一）局部组织长期受压力学因素：1、压力（最重要、最基本的因素）2、摩擦力3、剪切力潮湿、摩擦皮肤浸渍、松软皮肤抵抗力下降易感性增强压疮刺激皮肤（二）局部潮湿或排泄物刺激压疮发生的原因压疮发生的原因年老体弱恶病质长期消耗病消化吸收障碍者（发热、结核等）（消化道瘘等）营养不良机体免疫力下降大量消耗承受低蛋白血症压力的脂肪垫骨突部受压增加组织水肿易导致压疮（三）营养不良内因（四）年龄压疮好发于：受压缺乏脂肪组织保护骨隆突处与卧位关系密切压疮的易发部位仰卧位侧卧位俯卧位肩胛骨坐骨结节腘窝足跟轮椅子上的坐姿压疮的预防及护理[评估]危险人群老年人体重异常者身体衰弱者昏迷瘫患者水肿患者等危险因素感知、失禁情况、活动力移动力、营养情况摩擦力/剪切力压疮的预防及护理[计划]用物准备:翻身记录卡、50%乙醇、电动按摩器、红外线灯、清洁创面药物（生理盐水、0.02%呋喃西林、1：5000高锰酸钾）、海绵垫褥、气垫褥、水褥等。50%乙醇电动按摩器红外线灯气垫褥压疮的预防及护理[计划]环境准备:整洁、安静，必要时备屏风或床帘遮挡压疮的预防及护理[实施]（一）预防压疮的皮肤护理原则：以防为主，针对原因进行预防和护理，做到“六勤一好”，严格交接班勤观察勤翻身勤擦洗勤更换勤整理勤按摩营养好“六勤一好”：预防压疮的护理措施1、避免局部长期受压：平卧位与侧卧位交替进行，一般每2h翻身一次，必要时每小时一次，并建立翻身卡制度。鼓励和协助卧床病人经常更换卧位间歇性解除压力是有效预防压疮的关键避免局部长期受压（续）：不宜使用易引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈、棉圈保护骨隆突处，支持身体空隙处正确使用夹板、石膏、牵引。衬垫应平整、松软适度、仔细观察。避免局部长期受压（续）：2、避免局部潮湿等不良刺激保持皮肤清洁干燥正确使用便盆预防压疮的皮肤护理大小便失禁、出汗及分泌物过多时，及时擦净床铺清洁干燥、平整无碎屑污被服及时更换不直接卧于橡胶单上小儿勤换尿布不使用破损便盆不可硬塞或硬拉3、促进局部血液循环（1）手法按摩：全背按摩预防压疮的皮肤护理协助病人俯卧或侧卧，露出背部，先以热水进行擦洗，在以两手或一手蘸上少许50%乙醇作按摩。顺序：骶尾部脊柱两侧肩部臀部及尾骨处脊柱按摩至第七颈椎手法按摩：全背按摩预防压疮的皮肤护理3、促进局部血液循环（2）电动按摩器（3）红外线灯照射：消炎、干燥红外线照射：电动按摩器应每日或隔日照射一次，每次１５～２０分钟预防压疮的皮肤护理4、改善机体营养状况高蛋白高维生素膳食适当补充矿物质（一）瘀血红润期（I度）临床表现：“红、肿、热、痛、麻木”压疮的分期和临床表现损伤只限于表皮（二）炎性浸润期（II度）临床表现：“紫红，硬结，疼痛，水泡”压疮的分期和临床表现损伤延伸到皮下脂肪层临床表现：“水泡破溃，溃疡形成”（三）溃疡期1、浅度溃疡期（III度）压疮的分期和临床表现损伤已侵至肌层2、坏死溃疡期（IV度）临床表现：“坏死组织发黑，脓性分泌物”（三）溃疡期压疮的分期和临床表现坏死组织侵入真皮下层和肌肉层李老先生卧床多日，臀部红、肿硬化起小水泡及上皮剥落，有时有渗液，患者诉疼痛，你判断是压疮的A.瘀血红润期B.炎性浸润期C.浅度溃疡期D.局部皮肤感染E.坏死溃疡期B增加翻身次数，每2h翻身一次防止局部继续受压保持床铺平整、干燥、无碎屑，避免对皮肤的刺激改善局部血液循环，加强营养摄入1、瘀血红润期：及时去除致病原因，加强预防措施压疮的治疗和护理大水泡：无菌注射器抽水泡内渗液—涂0.1%洗必泰或0.02%呋喃西林溶液—无菌纱布覆盖不能剪去表皮！压疮的治疗和护理小水泡：用厚滑石粉包扎减少摩擦，让其自行吸收2、炎性浸润期：保护皮肤，预防感染压疮的治疗和护理3、浅度溃疡期：保持局部清洁、干燥(1)局部处理：生理盐水、0.02%呋喃西林、1：5000高锰酸钾冲洗，局部用湿敷料。无菌换药法处理创面清创术压疮的治疗和护理鸡蛋内膜覆盖溃疡敷帖3、坏死溃疡期：清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合压疮的治疗和护理3、溃疡期促进压疮愈合药物治疗压疮的治疗和护理3、溃疡期促进压疮愈合物理治疗红、紫外线照射纯氧治疗压疮的治疗和护理3、溃疡期皮瓣移植持续负压吸引压疮的治疗和护理3、溃疡期负压封闭吸引预防压疮新理念翻身--减压900300注意预防压力的误区对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。分隔式气圈预防剪切力的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（＜30°，＜30′）荞麦垫\海绵垫\自制水垫预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。不要按摩发红的部位或发红的周边部位。1.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂预防潮湿的误区•使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。•不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处压疮的管理•设计压疮监控记录单，建立临床三级监控网络，全程跟踪质量•实施入院评估常规化、难免压疮发生患者报告制度化、管理小组预防指导具体化及管理指标客观化等“四化”措施，进一步加强预防压疮的几个重要环节管理，有效地预防患者住院期间压疮的发生.美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则：1．有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤1）有压疮风险病人每天常规皮肤检查2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤自然屏蔽，避免皮肤过于干燥3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则：1.有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤4）通过正常的放置和改变体位技术，将由于摩擦力和剪切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤5）避免拿捏按摩骨隆突部位美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则：2.使用压疮危险评估工具（诺顿评分等），确定危险因素，采取充分预防措施3．经常翻身，改换体位，鼓励患者活动4．使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵块等），降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤有了压疮怎办?评估局部全身压疮的治疗原则•减压•全身支持治疗(潜在性疾病的治疗和营养状况的改善)•局部处理压疮的预防及护理1.淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。2.炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。3.溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。I度压疮------压红特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血II度压疮------水疱特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。II度压疮------水疱处理方案：保护皮肤，避免感染。1.除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；2.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。III-IV度压疮的治疗方案干痂：水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织：水凝胶敷料（清创胶）＋泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料2）渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料