原发性肾病综合征

1原发性肾病综合征原发性肾病综合征是指由大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂血症组成的一类临床综合征，许多肾脏病变都能引起，本篇主要指原发性肾病和肾病型慢性肾小球肾炎，前者可能属一种细胞免疫性疾病。并发症：1.感染2.高凝状态及血栓栓塞3.电解质紊乱4.低血容量休克5.急性肾功能衰竭6.肾小管功能障碍基本介绍原发性肾病综合征(primarynephroticsyndromePNS)即肾病综合征简称肾病系指由多种原因引起肾小球基底膜通透性增高导致大量蛋白丢失从而出现低蛋白血症高度水肿和高胆固醇血症的一组临床综合征。部分病儿多次反复、病程迁延严重影响小儿健康。小儿原发性肾病综合征小儿原发性肾病综合征（nephroticsyndrome,NS）是一种常见的儿科肾脏疾病，是由于多种病因造成紧小球基底膜通透性增高，大量蛋白从尿中丢失的临床综合征。主要特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、严重水肿和高胆固醇血症。根据其临床表现分为单纯性肾病、肾炎性肾病和先天性肾病三种类型。在5岁以下小儿，肾病综合征的病理型别多为微小病变型，而年长儿的病理类型以非微小病变型（包括系膜增生性肾炎、局灶节段性硬化等）居多。编辑本段流行病学本病在儿童较为常见，国外报道16岁以下人口年发生率约为1/5万，累积发生率为8/5万中国各地区协作调查统计原发性肾病综合征约占儿科泌尿系统住院病人的21%(1982)和31%(1992)，其中病程1年内的初发者占58.9%说明每年有相当多的新发病例是儿科最常见的肾脏疾病之一且因本病住院的人数有逐年增加的趋势。编辑本段疾病病因葡萄球菌2肾病综合征按病因可分为原发性、继发性及先天性三种，原发性肾病综合征占90%原发性肾病综合征以上，其次为各种继发性肾病综合征，先天性肾病综合征极为罕见。原发性肾病综合征的病因不清楚，其发病往往因呼吸道感染、过敏反应等而触发继发性肾病综合征病因则主要有感染药物、中毒等或继发于肿瘤、遗传及代谢疾病以及全身性系统性疾病之后。1.感染各种细菌(链球菌感染后肾炎、葡萄球菌感染后肾炎等)、病毒(HBV相关性肾炎HIV相关性肾炎、HCV相关性肾炎)寄生虫(疟疾血吸虫、丝虫)支原体、梅毒、麻风等2.药物、中毒、过敏药物有青霉胺、二醋吗啡(海洛因)、非甾体类抗炎药、丙磺舒卡托普利(巯甲丙脯酸)三甲双酮、甲妥因、高氯酸盐抗蛇毒素造影剂；中毒及过敏因素则有金属有机物无机汞有机汞、元素汞蜂蛰蛇毒花粉血清，预防接种等3.全身性系统性疾病包括系统性红斑狼疮过敏性疱疹性皮炎淀粉样变性类肉瘤病Sjögren综合征，类风湿性关节炎，混合性结缔组织病等。4.肿瘤恶性肿瘤特别是淋巴细胞恶性肿瘤易诱发肾病综合征，包括霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤白血病、Wilm瘤黑色素瘤多发性骨髓瘤肺透明细胞癌等5.遗传性疾病Alport综合征、指甲-髌骨综合征Fabry病、镰状红细胞贫血胱氨酸病Jenue综合征抗胰蛋白酶缺乏等6.代谢及内分泌疾病糖尿病桥本甲状腺炎淀粉样变性等。7.其他高血压恶性肾小球硬化、肾移植慢性排斥反应等发病机制本病的发病机制尚未完全明了，一般认为蛋白尿是由于肾小球毛细血小管壁电荷屏障和(或)筛屏障的破坏所致。正常肾小球滤过膜带负电荷电荷屏障由基底膜上的固定阴离子位点(主要为硫酸肝素多糖)及内皮上皮细胞表面的多阴离子(主要为涎酸蛋白)所组成筛屏障则由滤过膜内侧的内皮细胞窗孔基底膜及上皮细胞裂孔膜组成，其中基底膜起主要作用非微小病变型肾病综合征通过免疫反应激活补体及凝血、纤溶系统以及基质金属蛋白酶而损伤基底膜，导致筛屏障的破坏出现非选择性蛋白尿而且其也可通过非免疫机制，如血压增高血糖增高或由于基底膜结构缺陷而破坏筛屏障，出现蛋白尿。微小病变型肾病综合征①细胞免疫紊乱：可能与细胞免疫紊乱特别是T细胞免疫功能紊乱有关其依据在于：A.MCN肾组织中无免疫球蛋白及补体沉积B.T细胞数降低CD4+/CD8+比例失衡Ts活性增高，淋巴细胞转化率降低pHA3皮试反应降低。C.抑制T细胞的病毒感染可诱导本病缓解。D.出现T细胞功能异常的疾病如霍奇金病可导致MCNE.抑制T细胞的皮质激素及免疫抑制剂可诱导本病缓解尽管肾病状态下血生化及内分泌改变也有可能诱导免疫抑制状态的产生但这些改变主要见于MCN，而在非微小病变型肾病综合征中少见说明这种免疫紊乱更可能是原因而非肾病状态的结果。②MCN免疫紊乱如何导致蛋白尿的产生，现已发现：A.淋巴细胞可产生一种29kd的多肽，其可导致肾小球滤过膜多阴离子减原发性肾病综合征少而出现蛋白尿。B.刀豆素(conA)刺激下的淋巴细胞可产生60～160kd的肾小球通透因子(glomerularpermeabilityfactorGPF)GPF可直接引起蛋白尿C.淋巴细胞还可通过分泌12～18kd的可溶免疫反应因子(solubleimmuneresponsesuppressor，SIRS)而导致蛋白尿病理尽管有些肾间质小管疾病累及肾小球后可出现大量蛋白并达到肾病综合征标准但绝大多数原发或继发肾病综合征都是以肾小球病变为主并可分别根据光镜下的肾小球病变而做病理分型主要有5种病理类型：微小病变肾病(minimalchangenephropathyMCN)系膜增生性肾炎(mesangialproliferativeglomerulonephritis，MSPGN)、局灶节段性肾小球硬化(focalsegmentalglomeruloussclerosisFSGS)、膜性肾病(membraneousnephropathy，MN)和膜增生性肾炎(membranoproliferativeglomerulonephritis，MPGN)儿童肾病综合征以MCN最常见Glassoek报告在1066例儿童肾病中MCN占66%而在成人病例中仅占21%我国于1996年报告全国20家医院699例儿童肾病综合征肾活体组织检查检中MCN占18.7%，MSPGN占37.8%FSGS占11.6%，MN为6.0%MPGN为5.5%，余为轻微病变等其他类型。但这些比例受病人来源影响且均为非选择性肾活体组织检查因而难以准确反映其实际分布情况。国外有人对596例非选择性儿童肾病综合征病例做病理检查发现，MCN占77.8%、MSPGN2.7%FSGS6.7%MN1.3%、MPCN6.7%，因此MCN为儿童肾病最主要的病理类型。病理生理大量蛋白尿为最根本的病理生理改变，也是导致本征其他三大特点的根本原因。由于肾小球滤过膜受免疫或其他病因的损伤，电荷屏障和(或)分子筛的屏障作用减弱，血浆蛋白大量漏入尿中。近年还注意到其他蛋白成分的丢失，及其造成的相应后果如：①各种微量元素的载体蛋白如转铁蛋白丢失致小细胞低色素性贫血，锌结合蛋白丢失致体内锌不足。②多种激素的结合蛋白，如25-羟骨化醇结合蛋白由尿中丢失致钙代谢紊乱。甲状腺素结合蛋白丢失导致T3、T4下降③免疫球蛋白IgGIgA及B因子补体成分的丢失致抗感染力下降。4④凝血酶ⅢⅩⅪ因子及前列腺素结合蛋白丢失导致高凝及血栓形成。此外肾小球上皮细胞及近端小管上皮细胞可胞饮白蛋白并对其进行降解，如果蛋白过载可导致肾小球上皮细胞及小管上皮细胞功能受损这可能与疾病进展及治疗反应减低有关低白蛋白血症大量血浆白蛋白自尿中丢失是低白蛋白血症的主要原因，蛋白质分解的增加为次要原因。低白蛋白血症是病理生理改变中的关键环节。对机体内环境(尤其是渗透压和血容量)的稳定及多种物质代谢可产生多方面的影响。当血白蛋白低于25g/L时可出现水肿，同时因血容量减少，在并发大量体液丢失时极易诱发低血容量性休克。此外低白蛋白血症还可影响脂类代谢。高胆固醇血症可能由于低蛋白血症致肝脏代偿性白蛋白合成增加，有些脂蛋白与白蛋白经共同合成途径而合成增加，再加上脂蛋白脂酶活力下降等因素而出现高脂血症一般血浆白蛋白30g/L即出现血胆固醇增高，如白蛋白进一步降低，则三酰甘油也增高水肿肾病综合征时水肿机制尚未完全阐明，可能机制：①由于血浆白蛋白下降血浆胶体渗透压降低血浆中水分由血管内转入组织间隙直接形成水肿。②水分外渗致血容量下降，通过容量和压力感受器使体内神经体液因子发生变化(如抗利尿激素、醛固酮、利钠因子等)引起水钠潴留而导致全身水肿。③低血容量使交感神经兴奋性增高，近端小管重吸收钠增多，加重水钠潴留。④其他肾内原因导致肾近曲小管回吸收钠增多。因此肾病综合征的水肿可能是上述诸多因素共同作用的结果，而且在不同的病人不同病期也可能有所不同。临床表现1.起病多隐匿起病，诱因不明确，有诱因者往往为上呼吸道感染、肠炎皮肤感染或各种过敏等2.发病年龄与病因有关，先天性肾病一般在生后不久(3～6个月内)发病；原发性肾病综合征可见于婴幼儿期学龄前期及学龄期，其中微小病变多在2～5岁发病；而继发于结缔组织病的肾病综合征主要见于年长儿。3.水肿呈凹陷性，多见于颜面及下肢严重者伴腹水、胸腔积液及阴囊水肿单纯性肾病水肿尤剧而许多肾炎性肾病往往水肿较轻4.蛋白尿大量蛋白尿是肾病综合征的必备条件5.其他低白蛋白血症、高脂血症肾炎性肾病患儿还可有血尿甚至肉眼血尿5高血压或肾功能不全等表现并发症原发性肾病综合征1.感染是最常见的并发症及引起死亡的主要原因。据1984年国际小儿肾脏病研究学会(ISKDC)统计直接或间接因感染死亡者占肾病患儿死亡的70%。感染也常是病情反复和(或)加重的诱因并可影响激素的疗效。本征易发生感染的原因有：(1)体液免疫功能低下(免疫球蛋白自尿中丢失、合成减少分解代谢增加)。(2)常伴有细胞免疫功能和补体系统功能不足。(3)蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍(4)常同时应用皮质激素、免疫抑制剂细菌性感染中既往以肺炎球菌感染为主，近年革兰阴性杆菌所致感染亦见增加(如大肠埃希菌)常见的有呼吸道感染、泌尿道感染皮肤蜂窝织炎和丹毒及原发性腹膜炎等病毒感染多发生在接受皮质激素和免疫抑制剂治疗的过程中多为并发水痘、麻疹、带状疱疹等病情往往较一般患儿为重2.高凝状态及血栓栓塞(1)凝血和纤溶系统变化：肾病时体内凝血和纤溶系统可有如下变化：①纤维蛋白原增高；②血浆中第ⅤⅦ凝血因子增加；③抗凝血酶Ⅲ下降；④血浆纤溶酶原活性下降；⑤血小板数量可增加，其黏附性和聚集力增高。其结果可导致高凝状态并可发生血栓栓塞(2)肾静脉血栓：其中以肾静脉血栓形成最为临床重视。①急性肾静脉血栓：表现为骤然发作的肉眼血尿和腹痛检查有脊肋角压痛和肾区肿块，双侧者有急性肾功能减退②慢性肾静脉血栓：慢性的肾静脉血栓形成临床症状不明显常仅为水肿加重、蛋白尿不缓解。X线检查患肾增大、输尿管有切迹。B超有时能检出，必要时肾静脉造影以确诊。(3)其他部位血栓：除肾静脉外，其他部位的静脉或动脉也可发生此类合并症如股静脉、股动脉、肺动脉、肠系膜动脉冠状动脉和颅内动脉等，并引起相应症状3.电解质紊乱主要为低钠血症低钾血症低钙血症。长期禁盐过多应用利尿剂以及呕吐腹泻均可导致低钠血症及低钾血症。当出现厌食、乏力、懒言嗜睡、血压下降甚至休克惊厥时，应注意有无低钠血症的可能。蛋白尿时钙与蛋白结合而丢失维生素D结合蛋白丢失，肠吸收钙减低服用激素的影响以及骨骼对甲状旁腺素调节作用的敏感性降低均可导致低钙血症可出现低钙惊厥及骨质疏松。4.低血容量休克因血浆白蛋白低下血浆胶体渗透压降低本征常有血容量不足加上部分患儿长期不恰当忌盐当有较急剧的体液丢失(如吐泻大剂量应用利尿剂，大量放腹水等)时即可出现程度不等的血容量不足乃至休克的症状如烦躁不安、四肢湿冷皮肤花斑纹脉搏细速、心音低钝及血压下降测不出等表现5.急性肾功能衰竭起病时暂时性轻度氮质血症并不少见，病程中可发生急性肾功能衰竭。其原因为：(1)低血容量不恰当地大量利尿致肾血液灌注不足，甚至可致肾小管坏死。6(2)严重的肾间质水肿，肾小管为蛋白管型堵塞，以致肾小囊及近曲小管内静水压力增高，而肾小球滤过减少(3)药物引起的肾小管间质病变(4)并发双侧肾静脉血栓形成(5)肾小球严重增生性病变。6.肾小管功能障碍可表现为糖尿、氨基酸尿以及从尿中丢失钾及磷浓缩功能不足等。7.肾上腺皮质危象见于皮质激