手足口病的诊断与治疗

手足口病的诊断与治疗首都医科大学附属北京地坛医院陈志海教授主任医师13501340403一、诊断问题严格把握诊断标准，防止诊断过严或过松两种倾向诊断标准临床诊断病例1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。实验室诊断病例：临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室诊断病例1．病毒分离自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒2．血清学检验病人血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。3．核酸检验自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸诊断分类1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。二、病情判断学会病情判断是正确救治的前提乙肝Ⅱ期Ⅲ期Ⅰ期死亡痊愈或后遗症1.根据临床发展规律对病情进行预估Ⅳ期痊愈痊愈痊愈Ⅴ期手足口出疹期神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢复期普通型重型危重型2.重症手足口病三大系统表现神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。通过“神经源性肺水肿”这个关键词，理解三大系统表现发生的内在规律神经源性肺水肿(neurogenicpulmonaryedema，NPE)：在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或炎症引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿。中枢神经系统损伤引起颅内压增高，造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素等)含量显著增高，全身血管收缩、血流动力学急剧变化；动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内。肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，形成肺水肿；同时血流冲击造成血管内皮细胞损伤，体内血管活性物质(如组织胺和缓激肽等)大量释放，使血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重。NPE起病急，治疗困难，病死率高(6o%～100%)，其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综合征。三、标准化监测目的：通过标准化病情监测，准确判断病情1.目的：通过检测，及时发现重症征象本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大。重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有征象，都有踪迹可循通过严密监测可以及早发现重症征象，及时调整治疗，阻断病情进展2.设计标准化监测表监测内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度精神状态、进食情况、呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，及时观察到脚趾手指发凉是阻断病情进展的关键）血象、血糖及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会3.设置适当的监测频率每位患者的病情不同，需要监测的频率也各不相同，要为每位患儿设置适当的监测频率。入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时、2小时、1小时甚至半小时监测一次。确定患者病情稳定好转后停止监测4.发现重症征象，立即采取措施持续高热不退WBC计数增高（如同时血糖升高更要重视）四肢皮肤发凉、发花（尤其重视发展的位置、程度）高血压或低血压，心率增快或降低（及时发现血压升高意义更大）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐呼吸频率增快，紫绀3岁以下孩子发生以上情况更需重视四、分期阻断疗法目的对症治疗当前症状体征阻断病情向下一期发展1.各期治疗要点重症EV71感染从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应根据临床各期不同的病理生理过程，采取相应的救治措施。第1期：以对症治疗为主，无须住院治疗。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症的早期表现，应立即就诊。第2期：降低颅内高压为治疗关键，可用甘露醇等脱水利尿剂；适当控制液体入量。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。第3期：应及时收住ICU治疗。在第2期治疗基础上，治疗的关键是及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。第4期：及时应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血患儿，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。积极纠正低血压，可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭患儿，可考虑体外膜氧合治疗。第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病人需长期机械通气治疗以维持生命。2.几个治疗措施（1）液体疗法原则：适当控制液体入量。第2期、第3期：给予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5～3.3ml/（kg·h）。第4期：休克患者在应用血管活性药物同时，予生理盐水10～20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。（2）脱水药物应在严密监测下使用脱水药物。处于病程第3期的患者，使用高渗脱水药物要非常慎重，甘露醇可以在极短时间内扩充血容量，促进肺水肿的发生。1.高渗脱水剂：①20％甘露醇0.5～1.0g/（kg·次），q4～8h，20～30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3～6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5～2g/（kg·次），2～4h一次。②10％甘油果糖0.5～1.0g/（kg·次），q4～8h，快速静脉滴注，注射10～30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3～4h使用一次。2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1～2mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其它救治措施（如气管插管使用呼吸机）。3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，维持时间较长。用法：0.4g/（Kg·次），常与利尿剂合用。（3）血管活性药物的使用病程第3期：血流动力学常是高动力高阻力，表现为四肢凉、皮肤发花，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液强心、扩血管：负荷量50～75μg/kg，维持量0.25～0.75μg/（kg·min），一般使用不超过72小时。血压明显高者，将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1～20μg/（kg·min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。米力农用法：首剂25μg～50μg/kg，10分钟后按0.375-0.75μg/kg/min，持续静脉泵入。将1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，10Kg体重的儿童，首剂10分钟内推入5ml（相当于50μg/kg），此后以3ml/h（相当于0.51μg/kg/min）的速度泵入。根据体重按比例增减。效果不好可以增加剂量。酚妥拉明用法：酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml，10Kg体重的儿童，首剂10分钟内推入5ml（相当于100μg/kg），此后以3ml/h（相当于1μg/kg/min）的速度泵入。根据微循环改善情况酚妥拉明使用剂量可以成倍增加（剂量范围1μg/kg/min～20μg/kg/min）。第4期：此期同时出现肺水肿和循环衰竭，治疗矛盾，非常困难。如血压下降，低于同年龄正常下限，应使用正性肌力及升压药物,停用血管扩张剂。可给予多巴胺（5～15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2～20μg/kg·min）、肾上腺素（0.05～2μg/kg·min）、去甲肾上腺素（0.05～2μg/kg·min）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦、血管加压素等。注：儿童严重高血压的定义新生儿7天：收缩压106mmHg；8至30天：收缩压110mmHg；婴幼儿（2岁）：收缩压118mmHg，舒张压82mmHg；3至5岁：收缩压118mmHg，舒张压84mmHg。不同年龄儿童正常血压标准：新生儿：60–90/20–60mmHg；婴儿（6个月）：87-105/53–66mmHg；幼儿（2岁）：95–105/53–66mmHg；2至7岁：97-112/57–71mmHg。（4）静脉丙种球蛋白（IVIG）IVIG有益但并无特效，重症患者可以应用。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30～40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢凉、皮肤发花，心率增快140～150次/分（按年龄）。可按照1.0g/（kg·d）（连续应用2天）应用。第4期使用IVIG的疗效有限。目前，已有国内厂家生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，尚未应用于临床。（5）糖皮质激素的应用糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分的循证医学证据支持。第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d），氢化可的松3～5mg/（kg·d），地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。（6）抗病毒药物的应用目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10～15mg/（kg·d），疗程3～5天。（7）机械通气的应用1．机械通气时机早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱合度非常关键。机械通气指征为：①呼吸急促、减慢或节律改变；②气道分泌物呈淡红色或血性；③短期内肺部出现湿性啰音；④胸部X线检查提示肺部渗出性病变；⑤脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；⑥频繁抽搐伴深度昏迷；⑦面色苍白、紫绀；血压下降。2．机械通气模式常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。北京地坛医院