卒中的治疗新进展幻灯片

卒中的治疗新进展益阳市第一中医医院谭江南一、脑卒中的定义脑卒中是多种原因导致脑血管受损的一组疾病,脑组织损害是产生临床症状的病理基础。脑损害有一个发生、进展的动态过程,在临床上可划分为不同的病期,有相应的主要病理改变,在治疗上必然各有其侧重点。在急性期的治疗是至关重要的,更应采取积极合理的治疗措施,才能取得较好的效果,其中最关键的是依据临床表现、病因及病理进行分型治疗。二、脑卒中的治疗原则脑卒中的治疗目标是减轻脑损害,恢复正常功能,因此脑卒中的治疗必须选择针对性强的个体化方案,才能取得良好效果,而分型分期是个体化治疗的核心。三、缺血性脑卒中目前的治疗主要有改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降低颅内压、支持疗法及对症处理等。脑缺血再灌注的利与弊缺血性脑卒中弊（1）生物化学方面：神经介质紊乱、代谢产物过多、血栓素增多、血栓环素减少、各种活性神经肽紊乱、细胞内钙离子升高、兴奋氨基酸增加、抑制性氨基酸减少、细胞因子及炎症因子的增多。2）分子生物学方面：缺血区及其周围出现大量的凋亡细胞，凋亡因子明显升高，与凋亡相关的各种基因上调。（3）形态学方面：缺血区脑组织坏死加重、水肿加重、梗死面积扩大。（4）症状学方面：肢体瘫痪加重、记忆力下降、昏迷。缺血性脑卒中利（1）使缺血区域得到血液再供应，以增加氧和其他营养物质，同时也能带走各种代谢产物，如自由基、酸性产物、炎症因子和细胞因子等。（2）可将药物带到病灶区域内，以达到治疗的目的。综合：多种实验资料说明导致病情加重的再灌注主要是因为大量继发性出血之故。在对脑梗塞进行积极的溶栓、降纤、扩张血管剂治疗的同时，要尽量避免梗塞后再出血的发生。OCSP分型的具体内容（1）全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：①大脑较高级神经活动障碍；②同向偏盲；③偏身运动和/或感觉障碍。2）部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI为轻。（3）后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎基动脉综合征。（4）腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征。按CT分型：按解剖部位分型：大脑梗塞、小脑梗塞、脑干梗塞。而其中大脑梗塞又可分为①大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上；②中梗塞：小于一个脑叶，3~5cm；③小梗塞：1.5~3cm；④腔隙性梗塞：1.5cm以下；⑤多发性梗塞：多个中、小及腔隙性梗塞。按CT分型的治疗原则①大梗塞（TACI、部分POCI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（3~6h）内符合条件者可紧急溶栓。②中梗塞（PACI、较重的POCI）：基本同上。③小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和改善脑血循环。④腔隙性梗塞：改善脑血循环。⑤多发性梗塞：按病情轻重分别采取小或中梗塞的治疗方案。典型脑梗塞的治疗：1.急性期（1个月）（1）第一阶段（发病24~48h内）①在3~6h内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。②不适于溶栓治疗者，可酌情降纤（克栓酶、降纤酶）抗凝（低分子肝素）抗血小板制剂等。③还可酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和的改善血循环的治疗（如丹参、川弓嗪、三七、银杏叶制剂等）、钙离子拮抗剂、低分子右旋糖酐。典型脑梗塞的治疗：改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂、维生素制剂、胞二磷胆碱、激素、甘露醇。⑤抗脑水肿降低颅内压，重症者宜用甘露醇、速尿、甘油果糖、激素、伴有脑疝危象者须手术减压。⑥加强护理，防治合并症。⑦在最初的12~24h内不宜用葡萄糖水，可用盐水或林格氏液。典型脑梗塞的治疗：（2）第二阶段（3~14天）基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂、抗脑水肿、降颅内压等措施的延续。生命体征稳定者，尽早行康复治疗。（3）第三阶段（15~30天）以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压可停用脱水剂。可酌情加用中药、针灸治疗。典型脑梗塞的治疗：2.恢复期（2~6个月）继续或调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，进行规范化的康复治疗，包括认知、语言、肢体等功能的康复。脑梗塞高血压的处理（1）当收缩压＜220mmHg和/或舒张压＜120mmHg时，可密切观察，不降压治疗除非有高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰、急性肺水肿、急性心肌梗死等需要紧急处理时。2）当收缩压≥220mmHg和/或舒张压≥120mmHg时，建议谨慎使用降压药。拉贝洛尔10~20mg/iv，1~2min尼莫通30~60mg/次，静滴下降10~15%为目标。脑梗塞高血压的处理（3）当舒张压≥140mmHg时，建议立即静脉使用速效降压药（硝酸甘油10~20mg，硝普钠50mg/次，静滴。）。血压下降的目标：（1）有HBP病史者：BP控制在180/100mmHg左右。（2）无HBP病史者：BP控制在160~180/90~100mmHg左右脑梗塞的溶栓治疗（1）发病3h以内，经CT/MR排除颅内出血且无使用rtPA溶栓禁忌的卒中患者使用rtPA静脉溶栓治疗。（2）发病在3~6h之内的缺血性脑卒中，对经严格筛选、无溶栓禁忌的患者可行rtPA静脉溶栓治疗，但不推荐为常规治疗措施。（3）尿激酶100万-150万单位+0.9%生理盐水100ml-200ml，静脉点滴半小时脑梗塞的抗凝治疗脑梗塞的抗凝治疗（1）不提倡对急性缺血性脑卒中患者常规应用任何类型的抗凝剂（肝素、低分子肝素、类肝素药物）。（2）可给予长期卧床、无禁忌症的缺血性脑卒中患者使用抗凝剂以预防深静脉血栓及肺栓塞。（3）对于血压稳定、CT除外出血和大面积脑梗死的急性缺血性脑卒中患者，如果其发生静脉血栓或卒中复发的风险远远大于抗凝治疗增加出血的风险，可以考虑抗凝治疗。脑梗死的抗血小板治疗非脑出血而且不进行溶栓和抗凝治疗的急性缺血性脑卒中，应在发病48小时内尽早使用阿斯匹林。推荐剂量为：100~325mg/d脑梗塞的降纤血稀神经保护剂治疗脑梗塞的降纤治疗对于发病3h内的缺血性脑卒中患者，使用安克洛酶（Ancord）降纤可改善患者的预后。脑梗塞的血液稀释疗法目前认为无效，不推荐临床使用。脑梗塞的神经保护剂治疗目前不推荐临床使用脑梗塞的中医中药治疗醒脑灵肢丸:补气活血，祛瘀生新，涤痰开窍，醒脑灵肢。早期康复治疗神经系统并发症的处理（1）癫痫：推荐使用抗癫痫药治疗急性脑卒中的癫痫发作，但不应给予无癫痫发作的患者预防性抗癫痫治疗。（2）脑水肿与颅内高压：不宜用糖皮质激素治疗急性缺血性脑卒中所致的脑水肿与颅内高压，可用甘露醇或甘油治疗进行性加重的颅内高压，对脑积水所致的颅内高压可行脑脊液引流术，对大面积脑梗死及伴脑干压迫症的小脑梗死可行手术减压治疗。具体的处理措施：（1）限制液体，量出而入。（2）20~30度抬高头部。（3）纠正可能增加颅内压的因素（如缺血缺氧、高热等）（4）避免使用有脑血管扩张作用的降压药。〔5）机械通气时过度通气。（增大潮气量和增大氧浓度）（6）高渗利尿剂（甘露醇、甘油、白蛋白）（7）低温疗法（病因、物理、药物、冰帽）（8）手术减压治疗