前列腺癌粒子植入治疗指南解读

前列腺癌粒子植入治疗指南解读2011-02-1709:09稿源：《医师报》中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄戴建荣王维虎经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗对于器官局限的早期低危前列腺癌是安全有效的选择，在临床应用已有近40年的历史。欧美国家因前列腺癌发病率高，早期病例多，经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗已应用较成熟。近年来，我国因前列腺癌发病率的不断提高，许多医院也在陆续开展应用这一治疗技术，以北京大学第一和第三医院为首的多家医院已取得了比较满意的疗效。目前，国内已经开展或正在计划开展经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗这一低创有效治疗技术的医院逐年增加，但这一技术专业性很强，实施中存在一定的风险和技术难度，要求拥有完备的设备条件和专业的技术团队，还需有外科、麻醉科、放疗科、超声室以及护士的完美配合才能顺利实施，因此并非任何单位都可以随意开展应用。而且目前国内缺少公认的规范化的实施方案，因此尚存在各行其道，疗效和安全性得不到保障的问题。鉴于国内前列腺癌患病率不高，经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗应用时间较短，尚缺少建立在临床研究基础之上的经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗的规范和指南，因此我们有必要借鉴欧美的有关这一治疗技术的指导性文献。来自美国10个临床肿瘤中心的放射肿瘤学家、美国放射学院（ACR）、美国放射肿瘤学会（ASTRO）以及美国近距离治疗协会（ABS）联合在2010年美国红皮杂志《IntJRadiationOncologyBiolPhys》上发表了《经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗临床实践指南》。这一指南对于国内开展应用这一治疗技术具有一定的参考价值。指南包括了对放射肿瘤医生、物理师或剂量师的资格认证和责任、关于经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗的适应证选择、外照射和内分泌治疗的综合应用原则、经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗程序规定和剂量分布参数要求以及放射防护规定等，这些都是前列腺癌粒子植入治疗质量和安全的重要保证。这一指南的意图在于帮助临床医生在临床实践中有效和安全的开展经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗。资格认证美国对从事经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗实施人员的资格认证很明确，只有接受过前列腺癌近距离治疗正式培训并经美国放射学委员会认证的肿瘤放疗医生或肿瘤放疗治疗师、放射物理领域认证的医学物理师、医学剂量师认证委员会认证的放疗剂量师、美国放射技师注册委员会认证的放疗技师以及接受过肿瘤放疗患者护理培训并具有一定护理经验的护士才能参与前列腺放射性粒子植入治疗。目前国内尚无统一规范认证的准入制度，肿瘤放疗科、泌尿外科以及影像诊断科，只要具备设备条件即可申请开展这一项目，因此治疗质量和安全性上存在一定风险，有必要尽快建立起保证医疗质量和安全性的规范认证和准入制度。适应证和禁忌证指南对前列腺癌粒子植入治疗病例的选择标准规定也较明确：单一前列腺癌粒子植入治疗只适用于那些通过粒子植入即可覆盖所有肿瘤病灶的病例。病灶超出前列腺的应当综合外照射和（或）内分泌治疗。前列腺癌依据治疗前PSA水平、Gleason评分和临床分期分为低危、中危和高危病例，前列腺活检标本中肿瘤成分所占比例与生化失败密切相关，因此可用于进一步风险分层。低危前列腺癌病例可选择单一粒子植入治疗。如果粒子植入规范，治疗质量和水平高，中危前列腺癌也可选择单一粒子植入治疗。目前，高危的前列腺癌还是应该综合外照射和（或）雄激素阻断治疗。指南对中危前列腺癌的治疗规定与最新版的《NCCN前列腺癌临床实践指南》（2011年第1版）建议略有区别。《NCCN前列腺癌临床实践指南》建议中危前列腺癌也应该综合外照射40～50Gy，我们认为这是合理的。前列腺癌粒子植入治疗时，雄激素阻断不应常规应用于低危病例，但可用于缩小前列腺体积以便达到能接受前列腺癌粒子植入治疗的程度。指南对前列腺癌粒子植入治疗的禁忌证规定如右图所示。指南对适应证和禁忌证的规定是比较符合临床实际的，我们国家因为缺少PSA的常规筛查，因此符合单纯前列腺癌粒子植入治疗的早期病例较少，更多的为中高危病例，因此以粒子植入治疗综合外照射为主，即便为中危病例，由于粒子植入治疗的规范性和治疗质量仍有差距，因此在目前阶段也有必要配合外照射治疗。治疗程序规定指南对前列腺癌粒子植入治疗的过程规定较严格，具体规定如下。术前计划规定前列腺癌粒子植入前和植入中都应当进行治疗计划设计以明确放疗剂量分布情况，TRUS、CT、MRI可用于辅助治疗计划的设计。术中程序指南要求经直肠超声引导下进行经会阴插植，推荐使用高分辨率的双平面（双极）探头，并配备完备的前列腺近距离后装治疗软件，CT（或MRI）可替代经直肠超声引导插针。如果经直肠超声影像质量较差，应当改用荧光或放射影像（CT或MRI）引导插植。粒子植入方法可选择针内预置粒子技术和自由布源法等。粒子植入的剂量计算要求依据AAPM43号报告（TG-43）以及后续的相应规范。前列腺癌近距离治疗处方剂量推荐：单用前列腺粒子植入治疗时，钯-103110～125Gy，碘-125140～160Gy；综合外照射时，建议给予前列腺及前列腺周围区域外照射20～46Gy。全盆放疗可用于盆腔淋巴结转移风险高的病例，全盆放疗40～50Gy，钯-103前列腺推荐剂量为80～110Gy，碘-125为100～110Gy。放射性核素的选择上没有推荐，从长期的并发症和PSA控制率上比较，钯-103和碘-125无明显区别。如果使用铯-131，参考最近的文献，单一粒子植入治疗时推荐剂量为115Gy，综合外照射时85Gy的近距离处方剂量正在研究中。术后程序根据指南要求，插植后应当立即进行膀胱镜检查，在膀胱镜下清理凝血块和误置入膀胱、尿道内的粒子，并向患者说明，粒子有迁移到肺或其他器官的风险。术后可通过尿道上皮麻醉、解痉、止痛、会阴冰敷、软化大便等措施来减轻术后患者的症状。指南还指出，粒子植入后剂量分布分析是必要的，这是粒子植入后的实际剂量分布，我们能看出它与最初的治疗计划相差有多远，尽管从X片平片能准确数出植入粒子数目，但仅通过平片来进行植入后剂量分布分析是不够的，必须通过以CT或MRI为基础的影像学来评估粒子在前列腺内的分布以及粒子与膀胱和直肠的关系。粒子植入术后进行CT和MRI检查的最佳时间尚无确定，指南建议最好每例病例的术后影像检查时间都保持一致。术后通过CT和MRI影像进行剂量分布计算。如果影像获取过早，即会高估前列腺的大小，低估前列腺受照剂量；如果影像获取过晚（数周之后），则会高估前列腺受照剂量。经直肠超声前列腺检查并将图像融合到CT和MRI有利于粒子植入后准确进行剂量分布分析。指南认为，各医生在粒子植入术后通过CT影像勾画前列腺轮廓上的差别较大，在剂量分布计算时要考虑到这种误差。至于怎样定义靶区、直肠和尿道，目前没有一致意见。指南要求术后剂量分布计算时必须报告以下参数：（1）处方剂量；（2）D90：90%的靶区体积所受的最低剂量；V100：接受100%的处方剂量的靶区体积；（3）其他与靶区或正常组织和器官相关的剂量参数：如R100（接受100%处方剂量照射的直肠体积），还应当减少尿道照射剂量。从以上规定可以看出，指南对前列腺癌粒子植入治疗术的术前、术中、术后过程都有相应规定，依据这些规定能使我们最大限度的提高治疗的安全性，减少治疗差错，但临床实践中仅仅依据这些规定还是远远不够的，必须根据临床实际情况进行详尽的设计和安排。指南对插植剂量处方规定时建议，如果综合外照射，给予前列腺及前列腺周围区域外照射20～46Gy，这是基于一些临床经验基础之上的。2011年版《NCCN前列腺癌临床实践指南》推荐外照射剂量为40～50Gy，然后进行前列腺后装补量，这似乎更合理。安全防护和物理质控规定插植前经直肠超声影像系统应当符合AAPM超声技术组128报告和ACR医学物理诊断超声设备实时监测技术标准，物理师和医生应当注意其空间分辨率、灰度对比、几何精度和距离测量。计算机计划系统在临床应用前应经医学物理师调试，应当符合AAPMTG-40报告规定。另外，计算机计划系统的剂量率计算应当遵照AAPMTG-43报告，参与前列腺癌粒子植入治疗的医学物理师应当熟悉AAPMTG-64报告。近距离放射源校准应当遵照AAPMTG-40、TG-56、TG-64报告和AAPM低能量近距离放射源校准工作程序。插植中放射肿瘤医生应当调整前列腺与模板坐标的相对位置，粒子植入后要确认植入的粒子数。粒子植入治疗后通过放射性探测器检测患者及治疗室以防粒子失落，检测患者的体表及周围1米区域。治疗室检测包括插植邻近区域、地板、手术的废弃液体和材料、纱布和所有器具。患者离开之前，医学物理师或经过培训的物理人员和（或）放射和防护人员应当检查并填写粒子植入治疗后检测报告以确保带有放射活性源的患者的安全性。插植后插植后应当为患者提供印制好的辐射防护指南，告诉患者减少与未成年人和孕妇的接触。永久性粒子植入患者的辐射安全防护指南由放射肿瘤学家、医学物理师以及放射防护官员共同起草。从指南的以上规定我们可以体会到放射性粒子应用得当能有效治疗患者，服务于临床，应用不当将会对患者、医务工作者、其他人和环境带来危害，因此指南对前列腺癌放射性粒子植入治疗前、中、后的放射安全防护和物理质量控制的要求和规定是这一治疗技术能安全开展应用的重要保证。我们国内开展这一治疗技术应当参考指南的这些要求和规定，并逐步完善和建立起符合我们实际情况的指南，以保证患者和这一治疗技术参与人员的安全并防止环境的放射性污染。随诊前列腺癌粒子植入治疗后的随诊是肿瘤放射治疗的重要组成部分。指南要求术后3个月时对患者进行全面细致的检查和问诊，以保证患者的安全和舒适，减少放疗的急性并发症。以后随诊的频率和顺序可由放射肿瘤学家、泌尿科医生和其他参与过治疗的医生来决定，放射肿瘤学家应当安排长期的随诊计划。前列腺癌放射性粒子植入治疗后PSA生化失败的定义尚未确定。目前常用ASTRO菲尼克斯会议确定的PSA失败定义（放疗后所达最低值＋2ng/ml为生化失败）。临床应当注意前列腺癌粒子植入治疗后18～30个月PSA反弹或突然冲高的现象，如果临床有复发表现，可考虑选择其他治疗手段。结语总之，经会阴前列腺癌放射性粒子植入治疗是前列腺癌有效的治疗手段，这种方法相对安全又有效，但比较复杂，专业性很强，要求放射肿瘤学家与其他专业的人员密切合作才能顺利完成。病例的合理选择以及治疗的正确性是成功的关键，国内目前在缺少规范化治疗准则的情况下，参照美国这一最新治疗指南有助于我们有效并安全地开展前列腺癌粒子植入治疗，规范化前列腺癌粒子植入治疗这一迅速发展应用的治疗技术，为日后建立我们自己的治疗指南打定基础。