功能性子宫出血.

功能失调性性子宫出血妇产科教研室吉小微教学要求了解：功能性子宫出血的病因和出血机理熟悉：功血的鉴别诊断要点掌握：功血的临床类型及其表现特征和常见的诊断方法，功血的治疗。功血（DUB）的概念由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。分为两类：无排卵性功血占85%青春期、绝经过渡期排卵性功血无排卵性功能失调性子宫出血妇产科教研室吉小微一、病因和病理生理精神紧张营养不良代谢紊乱慢性疾病环境或气候骤变饮食紊乱过度运动酗酒、药物影响一、病因和病理生理雌激素突破性出血低雌激素水平高雌激素水平组织脆性增加子宫内膜不完全脱落血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常自限机制缺陷二、子宫内膜病理改变（一）、子宫内膜增生症1、单纯性增生：腺体数量增加，腺腔囊性扩大，大小不一；腺上皮为单层或假复层，细胞呈柱状，无异型性，癌变1%。2、复杂性增生：增生明显，拥挤，结构复杂，背靠背现象；腺上皮呈高柱状，可见复层排列，癌变3%。3、不典型增生：层次增多，极性紊乱，体积增大，可见核分裂象，癌变1/3。不属于功血范畴。二、子宫内膜病理改变（二）、增殖期子宫内膜与月经周期增殖期内膜相同，后半期、月经期仍为增殖期形态。（三）、萎缩型子宫内膜菲薄萎缩、腺体少而小，腺管狭而直，间质少而密，胶原纤维增多。三、临床表现子宫不规则出血：最常见，月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多，甚至大出血。三、临床表现异常子宫出血的类型包括：月经过多：周期规则，经期延长（7天)或经量增多（80ml）。子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长或经量增多。子宫不规则出血：周期不规则，经期延长而经量正常。月经过频：月经贫乏，周期缩短，21日。四、诊断排除诊断排除的疾病有：妊娠相关出血，生殖器官肿瘤，感染，血液系统及肝肾重要脏器疾病，甲状腺疾病，生殖系统发育畸形，外源性激素及异物引起的不规则出血。（一）、病史（二）、体格检查（三）、辅助检查四、诊断（三）、辅助检查1.血球分析：贫血程度2.凝血功能：排除凝血和出血功能障碍3.尿妊娠或血HCG：排除妊娠。4.超声检查：子宫内膜厚度、回声，有无占位及生殖道器质性病变。5.基础体温测定：基础体温单相。6.血清性激素测定：血睾酮、催乳激素、甲状腺功能。四、诊断7、子宫内膜取样：⑴诊断性刮宫：时机：随时刮宫；经前期或月经来潮⑵子宫内膜或组织检查：Karman套管或小刮匙8、宫腔镜检查：直视下，病变区活检。四、诊断病史、体检、辅助检查无生殖器官或全身脏器疾病35岁35岁非甾体抗炎药子宫内膜取样物激素治疗药物治疗无效增殖期不典型增生子宫内膜有生育无生育要求要求子宫切除宫腔镜/刮宫宫腔镜诊刮/内膜切除根据结果仍有出血定治疗子宫切除五、鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起出血全身性疾病：血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺疾病六、治疗（一）、止血：⑴性激素1）联合用药低剂量避孕药：21日，停药7日复方单相口服避孕药：1片/6-8h，血止后每3日递减1/3量直至维持量，共21日。六、治疗2）雌激素：大剂量促使子宫内膜生长，短期内修复。结合雌激素：1.25mg,1次/4-6h，血止后每3日递减1/3量直至维持量。苯甲酸雌二醇：3-4mg/d，分2-3次肌肉注射，血止后每3日递减1/3量。六、治疗3）孕激素：使增生期子宫内膜转化为分泌期炔诺酮：首剂5mg，1次/8h，2-3日血止后每隔3日递减1/3量，直至维持量每日2.5mg-5.0mg，21日停药，3-7日发生撤退性出血。（2）刮宫术：止血、诊断绝经过渡期及病程长；青少年，不轻易做刮宫术六、治疗（3）辅助治疗1.一般止血药：氨甲环酸、酚磺乙胺等。2.丙酸睾酮：对抗雌激素3.矫正凝血功能：补充凝血因子4.矫正贫血：铁剂、叶酸5.抗感染六、治疗2、调整月经周期：⑴雌、孕激素序贯法：六、治疗⑴雌、孕激素序贯法：连续3个月，未建立，重复。⑵雌、孕激素联合法：开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，使出血减少。适用于：生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血。六、治疗⑶后半期疗法：适用于青春期或活组织检查为增殖期内膜功血。（4）促排卵：适用于有生育要求的无排卵患者。六、治疗（三）、手术治疗1、刮宫术：大出血、癌变2、子宫内膜切除术：经量多的绝经过渡期功血和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血。3、子宫切除术：各种治疗方法无效。排卵性月经失调妇产科教研室吉小微（一）月经过多排卵性月经失调：少见，生育年龄多见。周期规则、经期正常，经量增多。1、发病机制子宫内膜纤溶酶活性过高；前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调2、病理分泌期；腺体与间质不同步（一）月经过多3、临床表现周期规则、经期正常，经量增多80ml4、诊断临床表现；子宫内膜活检；激素测定；5、治疗(1)止血药(2)宫内孕激素释放系统(3)孕激素内膜萎缩法(4)复方短效口服避孕药二、月经间期出血1.黄体功能异常（1）黄体功能不足：1）月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。2）发病机制：FSH缺乏-卵泡发育缓慢-E2减少-反馈不足LH峰值低、排卵后LH脉冲缺陷-黄体不全-P减少LH受体缺陷-颗粒细胞黄素化不良-P减少-分泌反应不足黄体分泌功能正常，维持时间短。高乳血症、分娩后、绝经过渡期、内分泌疾病、代谢异常。二、月经间期出血3）病理分泌期内膜腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。内膜活检显示分泌反应落后2日。4）临床表现周期缩短。部分周期正常，患者不孕、早期流产。二、月经间期出血5）诊断病史，查体无器质性病变，基础体温双相，活检显示分泌反应落后2日。6）治疗①促进卵泡发育妊马雌酮0.625mg、戊酸雌二醇1mg，连续5-7日氯米芬50mg，月经第3-5日，50mg,连服5日二、月经间期出血②促进月经中期LH峰形成检测排卵-绒促性素5000-10000U，肌注③黄体功能刺激疗法基础体温上升-hCG1000-2000U,5次④黄体功能补充疗法排卵后-黄体酮10mg，一日一次，共10-14日⑤合并高催乳激素血症溴隐亭2.5-5.0mg⑥口服避孕药二、月经间期出血（2）子宫内膜不规则脱落：月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。（一）机制HPO紊乱、溶黄体机制失常-黄体萎缩不全，孕激素影响，以致不能如期完整脱落。（二）临床表现周期正常，经期延长，长达9-10日，出血多二、月经间期出血（三）诊断病史，病理检查（四）治疗①孕激素醋酸甲羟孕酮，10mg，连服10日，排卵后第1-2日或下次月经前10-14日②绒促性素方法同黄体功能不足二、月经间期出血③复方短效口服避孕药：抑制排卵，控制周期2围排卵期出血两次月经中间，即排卵期，由于雌激素水平短暂下降，使子宫内膜失去激素支持而出现部分子宫内膜脱落引起有规律性的阴道流血。二、月经间期出血(1)发病机制排卵前后激素水平波动，出血期多持续1-3日。（2）治疗口服避孕药。