加速康复外科(ERAS)应用

加速康复外科应用——结直肠多发息肉病一例刘志华中山大学附属第六医院结直肠外科ERAS1Probiotics——ERAS——Surgery医学百事通志愿者医师刘志华医生原创■患者：XXX，女，27岁■主诉：体检发现结直肠多发息肉3年■现病史：●3年前于当地医院行“混合痔”术时发现直肠息肉，后肠镜检查发现结直肠多发息肉●2012年5月，在我院消化内科就诊行息肉钳除术，病理：绒毛-管状腺瘤，伴灶性高级别上皮内瘤变●2012年8月，再次行肠镜息肉钳除，病理示管状腺瘤●为进一步治疗到我院就诊，患者无腹痛、腹胀，无恶心及呕吐，无里急后重感，大便正常，无血便，无发热●门诊拟“结直肠多发息肉”收治入院病例介绍2■既往史：3年前混合痔手术史，1年前剖腹产，余（-）■个人史、婚育史、月经史：无特殊■家庭史：外婆——胃癌，姨母——甲状腺癌病例介绍3■专科检查：全身皮肤粘膜无明显色素沉着腹壁平坦，呼吸运动正常，无皮疹、条纹、疤痕、包块无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波腹软，无压痛、无反跳痛、腹部肿块未触及肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性肠鸣音正常，4次/分。■肛检：左侧卧位：肛门指检可及直肠多个小肿物，大小约0.2-0.5cm表面光滑，指套无血染病例介绍4■血液指标：血常规、生化、肿瘤相关标志物、凝血等指标未见明显异常。辅助检查5■肠镜：全结直肠多发息肉（数目大于100枚）；痔。辅助检查1.回肠末段2.结肠肝曲3.结肠脾曲4.降结肠5.乙状结肠6.直肠肠镜6■胃镜：胃多发息肉。辅助检查2.胃体3.胃底1食管4.球部胃镜7■胸腹盆增强CT：胃内、所示左半横结肠-直肠弥漫多发息肉，建议全消化道造影进一步检查。辅助检查8家族性腺瘤性息肉病痔术后剖宫产术后9诊断疾病特点常见于年轻患者结肠及直肠满布腺瘤癌变倾向大5号染色体长臂APC基因突变特点·换位多·牵拉少全大肠切除手术方式——由内而外环形切除10全大肠切除手术方式——顺时针切除特点·换位少·牵拉多11全大肠切除手术方式——先左后右切除特点·换位多·牵拉多12■腹腔镜全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合+回肠造瘘术手术视频进水：术后第一天进水进食：术后第二天进食流质术后第三天恢复正常饮食拔管：术后第一天拔除胃管术后第二天拔除肛管术后第三天拔除尿管术后第三天拔除腹腔引流管术后情况活动：术后第一天床边活动术后第二天病房活动出院：术后第七天出院益生菌：围手术期应用术前3天+术后7天止痛：镇痛泵+NSAID类生长抑素：术后维持3天14手术标本15ABDC1.（肠系膜淋巴结）淋巴结18枚，均呈反应性增生2.（结肠中动脉根部淋巴结）淋巴结6枚，均呈反应性增生3.（近端）肠壁组织，未见明显病变4.（远端）肛管壁组织，未见明显病变5.（结直肠）管状腺瘤，绒毛状-管状腺瘤，两切缘均未见腺瘤，阑尾粘膜下层纤维脂肪组织增生术后病理16KehletH.BrJAnaesth.1997;78:606-617加速康复外科的应用·哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(加速康复外科)概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父FastTrackSurgeryFASTTrack=ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)围手术期采取一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，从而到快速康复的目的。17李幼生.实用临床医药杂志.2007;11(09):1-3现今2001年20世纪90年代20世纪70年代快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施快通道外科由“Fasttrack”衍生而来，“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”更多称之为“EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS”或者“Fasttrackrehabilitationinsurgery”由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“FastTrackSurgery”，目的在于加速手术患者的康复加速康复外科的发展史18手术•疼痛•应激反应/器官功能障碍•恶心、呕吐、肠梗阻•疲劳•活动不便、半饥饿•导尿管、鼻胃管限制延迟康复术后恢复需要多层面的干预WilmoreDW,etal.BMJ.2001;322(7284):473-476加速康复外科加速康复加速康复外科的产生的原因19要点减少并发症缩短住院时间减少住院费用患者在治疗过程中更加“舒服”促进器官功能早日恢复江志伟;黎介寿.中华胃肠外科杂志.2012.15(01):12-13加速康复外科的要点20KehletH,etal.Lancet.2003;362(9399):1921-8■加速康复外科理念已在许多择期手术中取得成功，结直肠，骨科，乳腺，泌尿，妇科术型住院时间胆囊切除术80%术后当日开腹子宫切除术2天阴道子宫切除术术后当日子宫镜检查门诊手术开颅手术40%24小时乳房切除术90%＜1天肺切除术约1天结肠切除术2-3天术型住院时间腹股沟疝修补术1.5-6小时结肠造口还纳术2-3天复杂盆腔结直肠手术3-6天直肠脱垂80%＜24h供肾切除1-2天腹主动脉瘤切除术3天甲状旁腺手术90%当日前列腺切除术75%1天“加速康复外科”的应用现状21■加速康复外科可降低并发症发作风险达47%之多VaradhanKK,etal.ClinNutr.2010;29(4):434-40注：该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者。每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4-12项，平均9项加速康复外科：降低患者并发症风险22■加速康复外科可缩短住院时间2.5天VaradhanKK,etal.ClinNutr.2010;29(4):434-40注：该荟萃分析共纳入6项结直肠手术的RCT研究共452例患者。每种方案中实施的ERAS项目数量范围为4-12项，平均9项加速康复外科：缩短患者住院时间232000年10-11天2009年13,800例4天7,200例行单侧THA/TKA术患者数量平均住院时间■根据对丹麦NationalPatientRegistry项目所有医院报告分析：2009年较2000年，行单侧THA/TKA术患者数量增加到13800例，平均住院时间减少到4天Husted,H,etal.ArchOrthopTraumaSurg.2012;132(1):101-4借鉴加速康复外科经验，丹麦已获得成功•THA：人工全髋关节置换术•TKA：人工全膝关节置换术24ERAS：一系列围手术期措施的综合应用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术后•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前术中STEP1STEP2STEP3•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉•术后镇痛•术后营养支持•早期活动•防治恶心呕吐25术前咨询和培训术前优化：增加术前锻炼、术前4周停止吸烟、嗜酒者术前4周停止饮酒。术前肠道准备：不常规做机械性肠道准备（MBP）术前禁食和碳水化合物服用：麻醉诱导前2h进水，麻醉诱导前6h摄入固体食物；常规术前口服碳水化合物，糖尿病患者口服碳水化合物同时合用降糖药。肠道手术ERAS指南术前术中术后ERAS麻醉前给药：术前不应给予长效或短效镇静剂（起延缓术后的立即恢复苏醒），可给予短效静脉药物来安全管理硬膜外或脊髓镇痛（不明显影响复苏）血栓预防抗生素和皮肤准备：结肠癌术前30-60min常规预防使用用静脉用抗生素，根据药物半衰期再补充。26标准的麻醉管理预防恶心呕吐：多方式联合运用预防PONV，包括非药物技术如致吐性刺激物的避免、最小程度的术前禁食、碳水化合物摄入、使用区域麻醉技术减少阿片类药物的使用；药物方面如使用NSAIDS药物替代阿片类药物镇痛、止吐剂使用腹腔镜、手术径路优化鼻胃插管：不常规留置鼻胃管防止术中体温过低：用加温装置维持术中体温，静脉输液保持温暖。围术期液体管理：控制性输液术前术中术后ERAS27结肠吻合术后腹腔引流：术后不放置或早期拔除腹腔引流管排尿：术后不放置或早期拔除导尿管预防术后肠梗阻（包括术后泻药的使用）术后镇痛（大手术最佳的镇痛方案应达到：很好缓解疼痛、使患者能早期活动、肠道功能早期恢复和早期进食、不引起并发症）术后营养支持：患者营养状况筛查，营养不足的以及给予营养支持；术前最小程度禁食、术后尽快进食术后血糖控制：避免高血糖危险因素早期活动检测不良反应及预后术前术中术后ERAS28ERAS●●●●●●●●●●●●●Aconsensusreviewofclinicalcareforpatientsundergoingcolonicresection.Fasttracksurgery更加全面地重视了微创的理念术前教育器官功能准备术监测不良反应及预后术后早期口服进食缩短抗生素时间早期下床活动口服非阿片类止痛剂／NSAIDs保持体温及手术室内温度不常规放置引流管控制性输液中胸段硬膜外止痛／麻醉不放鼻胃管不禁饮食术前2h进水及碳水化合物不需肠道准备29微创治疗的开展——胃肠外科内镜手术（胃镜、肠镜肿物切除）经肛局部切除手术TEM手术腹腔镜手术机器人手术NOTES手术ERAS30微创治疗的开展——胃肠外科我院开展NOTES手术ERAS31肠黏膜屏障功能包含：黏膜屏障、免疫屏障、生物屏障（蠕动、消化液、酸碱度以及黏液等）黏膜屏障是主要的机械屏障，它的损害易导致细菌易位——败血症。胃肠外科——围手术期肠屏障保护ERAS32肠道屏障功能：抵御肠腔内细菌进入体内。肠道菌群ERAS33有益菌有害菌肠道菌群平衡构筑肠道生物屏障功能竞争性黏附营养争夺产生抑菌物质促进消化吸收合成营养物质调节肠上皮细胞的合成与分泌，维持粘膜屏障胃肠外科术后——临床问题你是否发现——术后出现腹泻，保守治疗效果欠佳？你是否注意——术后高热，WBC居高不下？你是否遇到——术后不能正常饮食，延长住院时间，增加住院费用，床位周转不开？ERAS34机制原发疾病本身——肠癌合并感染手术创伤缺血-再灌注损伤禁食滥用抗生素手术创伤造成肠屏障功能障碍总结——“二次打击”第一次打击肠癌，梗阻等引起菌群紊乱——“火花”、“燃料”第二次打击外科手术带来“第二次打击”——导致缺血－再灌注损伤和全身炎症反应综合征（SIRS）ERAS35胃肠外科术后——临床问题原因——正常时与机体处于相对的平衡状态手术创伤致肠屏障损伤，正常菌群会转变为内源致病菌影响患者康复手术打击菌群紊乱肠屏障功能障碍并发症增加术后恢复延迟住院时间延长住院费用增加病人满意度降低床位使用率低胃肠外科——术后肠屏障功能ERAS36经典围手术期处理——术前肠道准备术前肠道去污——抗生素、泻药等术后并无处理研究表明，肠道去污并不能缩短住院日，且对降低MODS的发生率和死亡率并无作用抗生素容易导致菌群紊乱泻药易引起益生菌粘附减少ERAS37泻药Then,whatcanwedo?选择无毒副作用或少毒副作用的药物做围手术期准备选择补充益生菌而非杀灭或干扰细菌的肠道准备办法将益生菌引入外科领域，突破其内科用药的限制术后预防性补充益生菌，对抗手术创伤、抗生素、禁食等引起的胃肠功能障碍和肠屏障损伤ERAS38益生菌——正确的选择直接补充机体的正常菌群提高肠道的定植抗力阻止致病菌黏附到上皮细胞•双歧杆菌•酪酸梭菌•乳酸杆菌•革兰氏阳性菌ERAS39IEC•通透性•TJ肠屏障•细菌易位•菌群多态性临床疗效•肠功能恢复•并发症益生菌抑制致病菌的繁殖防止细菌易位美常安常温保存，易于携带，可作为围手术期用药首选益生菌——正确的选择促进微生态平衡及保护宿主健康的作用ERAS40肠道益生菌维持内环境稳定抑癌作用生物拮抗作用生物化学屏