动力学检测,朱家善

血流动力学监护血流动力学监测目前已广泛应用于急诊室、手术室及ICU,成为危重病人抢救所必备的方法之一。一般来说有无创性监测和创伤性监测两大类。无创性血流动力学监测（noninvasivehemodynamicmonitoring）是应用对机体组织不会造成损坏的方法来获得血流动力学指标；创伤性血流动力学监测（invasivehemodynamicmonitoring）是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测定心血管功能参数的监测方法。在临床工作中要求我们严格掌握适应证，提高临床操作技术水平，熟悉各项监测指标及其意义，从而正确指导临床救治工作。一、动脉血压监测（MonitoringArterialBloodPressure）动脉血压（arterialbloodpressure）即血压，至血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，是最基本的心血管监测项目，血压可以反映心排血量和外周血管总阻力，与血容量、血管壁弹性、血浆粘度等因素有关，是衡量循环系统功能的重要指标之一。动脉血压的测量对于一些急诊情况下如创伤、胃肠道出血等病情的判断具有重要作用。常用的动脉血压监测指标有以下几种：①收缩压（systolicbloodpressure，SBP）：收缩压主要由心肌收缩力和心排血量决定，正常值为90~120mmHg，收缩压的正常上限有一个粗略的计算方法，即病人的实际年龄加上100mmHg；②舒张压（diastolicbloodpressure，DBP）为心舒张末期动脉压的最低值，正常值为60~90mmHg；③脉压：即收缩压和舒张压的差值，正常值为30~40mmHg；④平均动脉压（meanarterialbloodpressure，MAP）：为一个心动周期中动脉血压的平均值，MAP=DBP+1/3脉压=1/3SBP+2/3DBP，正常值为60~100mmHg。对于健康的年轻人袖带式血压计测量的血压正常值为120/80mmHg，这个值随着年龄增加而增加。如果收缩压超过140mmHg或舒张压超过90mmHg提示高血压；对于年轻人尤其是青少年女性血压可以低至90/60mmHg，不要误诊为低血压。血压的监测可分为两大类：无创性测量方法和创伤性测量方法。（一）无创性动脉血压监测无创性测量方法根据袖带充气方式的不同，可分为手动测压法和自动测压法两大类。1、手动测压法包括波动显示法、触诊法和听诊法，其中听诊法最为常用。手动测压法导致误差的因素有：①袖带：袖带使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。如果袖带太窄或包裹太松则压力读数偏高，太宽则读数偏低。袖带的宽度应为上臂周径的1/2，成人的袖带一般为12~14cm，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜使用2.5cm的袖带。②听诊间歇：听诊间歇是指听诊时的声音首次出现到再次出现之间的无音阶段。听诊间歇的压力范围在10~40mmHg之间，故常误以听诊间歇以下的声音为血压的读数，导致读数偏低。常见于一些心血管疾病的患者（高血压、主动脉瓣狭窄、动脉硬化性心脏病等）。③袖带放气速度：对数值也有影响，放气速度不能太快，一般使汞柱每秒中下降2mm为宜。④肥胖：袖套充气后的部分压力用于压迫较厚的脂肪组织，常导致读数较实际值高；⑤校对：血压表应定期校对，误差不可超过±3mmHg。2、自动测压法分为自动间断和自动连续测压法。无创性间接地血压监测方法具有简便、易操作、无不良反应和无并发症等优点，但是对于血流动力学不稳定的病人间接地测量方法可能会低估病人的血压水平，同时他也容易受一些机械因素的影响如体位的变化等，而造成测量结果的不准确，因此对于危重的病人需要进行直接的动脉血压监测。（二）有创性动脉血压监测动脉压力直接监测是将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法，该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出2~8mmHg，在危重病人可以高出10~30mmHg。1.动脉内压力监测的适应证包括：①休克；②重症疾病；③严重的周围血管收缩；④进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护；⑤其他一些存在高危情况病人的监护。2.动脉内压力监测所需仪器设备及测量包括：①合适的动脉导管；②充满液体的带有开关的压力连接管；③压力换能器；④连续冲洗系统；⑤电子监护仪。动脉导管插入后，将其尾部通过压力延长管与换能器相连，通过特定的导线连到具有压力测定功能的电子监护仪上。换能器应放在腋中线第4肋间水平，测压前先于大气相通，调定零点。一般每15~20min以肝素稀释液（2~4μg/ml）数滴冲洗1次，保持动脉导管的通畅。3.动脉内导管的置入部位及方法进行动脉导管置入应选择具有广泛侧支循环的动脉，以保证一旦发生血栓时远端组织仍有血液供应。同时穿刺的部位应让病人感到舒适，便于护理，离监护设备较近。常用于穿刺的动脉有桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉及足背动脉，一般情况下人们往往首选桡动脉，进行桡动脉穿刺时应先做Allen,s试验（术者用双手同时按压患者桡动脉和尺动脉；嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白；松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。正常结果：手掌5-7秒内变红。阳性结果：7秒，不宜选用桡动脉穿刺插管）。其次为股动脉，在导管进入动脉之后将其固定好，局部包扎，尾端通过压力连接管与传感器及测压装置相连，便可进行压力监测。4.动脉内压力监测的并发症（1）感染：是最主要的并发症，与导管有关的感染通常是由于穿刺污染，导致导管性败血症所致。此外压力监测系统的污染时另一个主要原因。因此在操作过程中要严格遵循无菌原则，每隔48h换药1次，如果发现有发红、疼痛等异常情况，应将导管立即拔除。（2）血栓：是动脉内导管最常见的并发症，常发生于拔除动脉导管以后，它的发生率与穿刺的部位、方法、导管的大小及导管留置时间有关。用含肝素的液体冲洗导管会减少血栓的发生。当常规检查发现肢体出现不明原因的疼痛或缺血症状时应立即将导管拔除，通常可以避免许多严重缺血并发症的发生。（3）栓塞：为了减少栓塞的发生，在冲洗导管前应将气泡完全排除，打开冲洗导管开关的时间不要超过2~3s，避免气体进入。避免过多的手动方式冲洗导管。（4）与肝素相关的血小板减少症：当病人的血小板计数低于80000~100000/L时，建议停止所有肝素的使用，包括冲洗装置中的小剂量肝素，因为也有可能会引起肝素相关的血小板减少症。如果出现血小板减少症，可以用生理盐水或林格液代替。（5）其他机械性和技术性并发症：主要包括假性动脉瘤的形成，穿刺局部的疼痛、出血、神经病变和血肿等。二、中心静脉压监测（MonitoringCentralVenousPressure）（一）概念中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。在临床上常被用于出血、术后、意外创伤、败血症及其他一些怀疑有血容量不足或过多的急诊情况指导治疗。由于其操作简单，较为安全，因此成为临床上危重病人抢救治疗的方法之一。（二）监测部位及方法常用于CVP测量的途径有颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉等，根据操作者的经验和病人的不同情况，可选择不同部位。在置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端与输液装置和压力换能器、多功能监护仪相连，压力换能器应于右心房处于同一水平，每次测压前应调定零点。有时也可以利用带有刻度的玻璃管通过三通开关与导管相连，组成中心静脉压测定的简易装置，进行测量（图1-1）。（三）监测的意义CVP的大小与血容量、静脉张力和右心功能有关。CVP的正常值为5~12cmH2O，如果CVP2~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足；CVP15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。应用扩张血管的药物等也会使CVP降低；胸腔压力增加、腹腔压力增加、使用血管升压药物及输液治疗时CVP也会升高。（四）并发症及防治1.感染在穿刺过程中导管很容易被污染。因此，在导管的插入和留置过程中，操作者和护理者必须对穿刺局部的皮肤充分消毒，做好手卫生及穿戴无菌隔离衣帽。2.心律失常导管插入过深时，其顶端会进入右房或右室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常。因此在操作过程的应同时监测血管内心电图，当P波出现时，表明导管尖端已进入右房，应后撤3~5cm，保证导管插入不致过深。3.血管损伤多出现在插管后1~7d。病人常表现为突然发作的呼吸困难，胸片出现新的胸腔积液。导管的硬度、导管顶端在血管腔内的位置及穿刺部位是影响血管损伤的重要因素。左颈内静脉和颈外静脉的导管容易引起血管破裂。4.空气栓塞当病人活动后突然发生不明原因的低氧血症或心血管系统衰竭应怀疑空气栓塞的可能。让病人左侧卧位，用导管将气泡从右室吸出。5.血栓形成与导管留置的时间有关三、肺动脉压监测（MonitoringPulmonaryArterialPressure）1953年Lategalo和Rahn等人就提出了顶端带有球囊的肺动脉导管这一新概念，1970年Swan和Ganz首次报道了它在临床的应用，通过它可以测量肺动脉压（pulmonaryarterialpressure，PAP）和肺小动脉楔压（pulmonaryarterialwedgepressure，PAWP），从而更准确地去评估左室充盈压和左室容积，为临床的救治工作提供帮助。（一）适应证与禁忌证适应证诊断适应证：①瓣膜损害；②右室功能不全；③室间隔缺损；④慢性充血性心衰（限制性心包炎、心肌病变等）；⑤心包填塞；⑥休克的鉴别⑦低心排血量综合征；⑧评价心室功能；⑨鉴别肺水肿（心源性或渗透性）；⑩肺动脉高压和肺栓塞；⑾评价机体对氧的运输能力。监护的适应证：①判断对改善血流动力学治疗的疗效；②通过监测血氧饱和度来改善机体的携氧能力；③监护心脏病情的变化；④严重心脏病患者术前、术中和术后的监测。治疗的适应证：通过肺动脉导管进行心脏起搏等。禁忌证没有绝对禁忌证，下列情况应慎重考虑：①严重的凝血疾病；②严重的血小板减少症；③右心人工瓣膜；④穿刺局部的组织感染或穿刺局部的血管病变严重；⑤室性心律失常；⑥肺动脉高压。（二）监测仪器和设备1．肺动脉导管（Swan-Ganz漂浮导管）有两腔至七腔等不同型号，我们常用的是四腔导管，长度60~110cm不等（图1-2）。成人一般用7.5F，小儿用4F。2．具有压力监测功能的床旁监护仪。3．测压装置及其连接包括压力换能器、换能器盖、加压输液袋、装有肝素生理盐水的冲洗系统、压力连接管及三通开关等。加压输液袋内装有肝素生理盐水，袋内压力为300mmHg，从而可以保证在监测过程中以3ml/h的速度连续冲洗导管，防止血凝块形成。4．深静脉穿刺包（三）导管的插入技术和方法1．常用的穿刺部位：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉2．穿刺前的准备操作人员应同常规的外科手术一样，需戴帽子、口罩及穿无菌隔离衣，戴无菌手套。病人穿刺局部备皮、消毒，铺无菌巾。3．漂浮导管的插入插入漂浮导管之前应将气囊完全排空，送管过程中要动作轻柔。在成人当导管进入约20cm左右时，可到达中心静脉的位置，给气囊充气1.2~1.5ml的空气，导管随着气囊的漂移前进，在监护以上我们依次可以见到右房、右室、肺动脉及肺小动脉楔压的特征性波形（图1-3）。从腔静脉到获得肺小动脉楔压的部位需要10~20s。如果病人存在心脏内分流，应用二氧化碳代替空气充盈气囊，防止气囊意外破裂而造成系统空气栓塞。（四）肺动脉监测各压力值1．肺动脉压（PAP）正常值为收缩压20~25mmHg，舒张压8~14mmHg。2．肺小动脉楔压（PAWP）正常值为6~12mmHg。3．右房压可代替中心静脉压，与右室舒张末期压力相似，对评估右室动能有价值。正常值为0~8mmHg。4．右室压、正常收缩压为20~25mmHg，舒张压为0~8mmHg。舒张末期压力与右房压相等。（五）并发症及防治肺动脉导管引起的并发症大部分