新生儿脑损伤的亚低温治疗-邵肖梅

新生儿脑损伤的亚低温治疗复旦大学儿科医院邵肖梅新生儿HIE国内外治疗现状作用机制国内国外支持疗法维持适当的通气维持适当的灌注维持适当的血糖水平√√√√√√对症疗法控制惊厥控制脑水肿控制脑干体征（钠洛酮）√√√√√神经保护疗法亚低温高压氧干细胞移植神经营养因子脑代谢激活剂神经节苷脂中药√√√√√√√√全球6大亚低温RCT研究临床资料18-24月龄死亡和严重伤残联合发生率王来栓，等.中华医学杂志，2012，92：1400-140418-24月龄病死率王来栓，等.中华医学杂志，2012，92：1400-140418-24月龄严重伤残发生率王来栓，等.中华医学杂志，2012，92：1400-1404亚低温治疗HIE不良反应分析王来栓，等.中华医学杂志，2012，92：1400-1404低温组与对照组6～7岁神经发育结局ShankaranS，etal.NICHDNeonatalResearchNetworkNEnglJMed2012;366:2085-92.低温组与对照组MRI发现BonifacioSI，etal.JPediatr2011;158:360-5•低温组的分水岭和基底核/丘脑损伤程度较轻，和较多的正常MRI发现。•治疗性低温可降低基底核/丘脑损伤（RI，0.29，95％CI0.10－0.81，P＝.01）和中到重度脑损伤的发生率（OR0.16，95%CI0.05-0.52，P=.002）。新生儿HIE循证治疗指南推荐亚低温治疗足月儿中重度HIE复旦大学儿科医院，卫生部新生儿疾病重点实验室，等.中国循证儿科杂志，2011，6：327－33911维持适当脑血流灌注维持适当血糖水平维持适当通气和氧合控制惊厥适量限制入液量控制脑水肿亚低温治疗中重度HIE足月儿HIE循证治疗指南推荐意见中国循证儿科杂志，2011，6：324HIE2010年美国儿科学会和心脏协会对新生儿复苏后低温疗法推荐•对36孕周以上出生、患有进行性加重的中、重度HIE患儿，建议采用低温治疗。开始亚低温治疗的时间评估ATP缺失原发能量衰竭原发性神经元死亡(坏死)ATP耗竭继发能量衰竭引起损伤因素：•氧自由基•兴奋性神经递质凋亡细胞水肿继发性神经元死亡亚低温神经保护机制–原发和继发神经元死亡HI损伤再灌注氧合恢复亚低温的神经保护机制•降低脑细胞代谢：脑温下降1oC，脑代谢率降低7%•降低细胞毒素的大量聚集（自由基、兴奋性氨基酸、炎症介质……）•抗细胞凋亡:亚低温可减少新生鼠神经前体细胞凋亡，并增加其向神经元分化亚低温促进神经前体细胞的新生***ManXiong,etal.NeurochemistryInternational,2011,58:625-633亚低温促进新生细胞分化至神经元减少其分化至胶质细胞*****ManXiong,etal.NeurocienceLetters,2012,523:87-92亚低温减少脑白质损伤促进少突胶质细胞分化成熟**MBP**ManXiong,etal.ExperimentalNeurology,2013,××:××-××HI后亚低温干预促进轴突的髓鞘化**ManXiong,etal.DevNeurosci,2013,DOI：10.1195/000346324亚低温显著减少星形胶质细胞活化增殖促进神经营养因子GDNF表达*******ManXiong,etal.BrainResearchBulletin,2009,79:351-357亚低温疗法的神经保护机制－小结亚低温疗效的决定因素•亚低温治疗的开始时间－时间窗•亚低温治疗持续时间－疗程•亚低温治疗的降温幅度•亚低温治疗的降温方式－头部、全身亚低温治疗“时间窗”及疗程缺氧缺血/窒息营救性治疗的机会原发性神经原死亡迟发性神经原死亡细胞毒机制细胞死亡事件1hour6hours3days潜伏期亚低温治疗HIE的入选条件•生后6h内•胎龄≥36周，体重≥2500g•脐动脉血气分析pH7.0，或剩余碱（BE－）≤-16mmol/L，或生后1分钟Apgar评分≤3分并持续到5分钟仍然≤5分•生后6h内出现脑病的临床表现：惊厥、昏迷、肌张力异常、反射异常和呼吸不规律等或EEG明显异常连续低电压爆发抑制平台癫痫样活动亚低温疗法的降温程度：33～34℃•温度越低，对脑损伤保护作用越好,对机体各脏器的影响越大•脑保护和副作用之间存在清楚的界限温度•采用的温度应综合考虑脑保护作用和低体温不良反应低温对各脏器功能影响•心血管：延迟心内传导、窦性心动过缓、QT间期延长、室性心律失常，降低心输出量和低血压•肺功能：减少肺表面活性物质产生，增加肺血管阻力、引起肺动脉高压、肺出血•血液系统：体温下降1℃，血粘滞度上升2％，引起凝血病、血栓形成血小板减少、贫血和DIC•胃肠道：胃肠道动力障碍、NEC•免疫、神经内分泌：败血症•肾功能损害、肝功能损害、代谢性酸中毒、低钾、低血糖降温方法选择性头部降温全身降温选择性头部＋轻度全身降温TIME968472604836241264210.50TEMPERATURE36.536.035.535.034.534.033.533.0TEMP1TEMP2TEMP3鼻咽鼓膜直肠理想的低温设置迅速诱导低温到设定的体核温度在设定持续时间（72h）内维持体核温度恒定于目标温度范围之内缓慢复温，控制复温速度在设定范围(0.2－0.5℃/h)使用简便，尽可能减少护理需要，不干扰患儿，不引起寒战成本-效益分析：护理和消耗品费用安全报警系统，不受环境温度影响谢谢！