双腔支气管麻醉操作与管理之我见

双腔支气管麻醉主要用在肺手术及食道手术。目的是分隔两肺避免炎症，肿瘤，血液对健肺的污染，以及为手术提供术野与空间。术前访视：患者的一般情况同一般的麻醉访视，与双腔支气管麻醉有关的特殊之处：1．心电图：有无顺钟向转位，有无房室大的提示，有无肺性p波及传导阻滞。2．血液检查：有无贫血及低蛋白血症，与复张性肺水肿的发生有一定相关。3．肺功能测定：4．特殊的症状和表现：炎症感染，刺激性咳嗽，胸腔积液，罗音，肺癌的类癌综合症（内分泌表现），淋巴结肿大，有无胸痛。有无哮喘病史。5．X线片和ct，阅片，可以大致决定双腔管的型号，有无气管扭曲，预判插管的难度。是否困难插管同一般全麻。特殊的药物准备：长托宁，异丙肾，肾上腺素，氨茶碱，多索茶碱。氢化泼尼松。甲强龙。麻醉诱导：10mgDXM-----颈内静脉穿刺-------CTN0.3-0.4mg-----2mgM.Z----0.1mgFen----1mg/kg的Pro0.1ug-0.2ug/kg.min的Renfen&4-6mg/kg的Pro泵注入睡后给0.1mg/kg的Noruron或Sunben3分钟后插管，插管前予至少3毫升的利多和少量的地米喉喷。插管，调整，听诊，然后再减少微泵的量。气管导管的准备：左肺手术插右管，右肺手术插左管，简而言之就是插健肺。食道癌一般是左侧开胸，插右管，高位如主动脉弓水平或弓上的，可能是右侧开胸三切口，需要和外科沟通，颈内穿刺前要考虑到。。。气管导管的塑形：注意前后轴线的一致，前段左右摆向插管侧，且上翘似鱼钩，因为很可能需要勾着进声门。预演一下，避免插管时导管遮挡视线。充分润滑，检查导管外表有无粗糙毛刺。准备两根细吸痰管，标记细吸痰管出气管导管时的深度。插管时，窥喉，蓝套囊进声门后助手拔钢丝，调整导管的方向回正后，扶病人的头向患侧偏，送导管，可以感到气管环，可以感受到主管前段对气管侧壁的摩擦，压力，当主管进入支气管时，常常有轻微的落空感，继续送一点，或送到有阻力为止。气管在声门后的一段是斜向脊柱的，因此有时会有送管困难，可顺势调整，然后回正导管。按书上的手法，既复杂又容易导管扭曲。蓝套囊充气，主管连接螺纹管（单头），手控通气，观察胸廓，健侧有起伏，患侧没有为正确，听诊，健侧有呼吸音，患侧没有为正确，如是插右管，注意听诊比较右上和右下。如右上没有，可能是插深了，可以退管直到一致。白套囊充气，副管连接螺纹管，同样听诊。注意气道压，过高可能是位置不对，导管扭曲，或气管痉挛，哮喘。过低可能是套囊充气不够，支气管损伤，如果是主管的气道压比较低，也可能是没进入支气管。观察呼末CO2的也有助于判断是否到位。判断双侧肺是否分隔完全，可以用水泡法检验。判断双腔管是否到位，还可以用支气管套囊充气—松开法检验。换螺纹管接头，钳夹，听诊，固定。也可将事先标记好深度的吸痰管适当润滑后进气管导管，能无阻碍的通过，表明位置可，尤其是导管插深了，都进入了一侧支气管，这时吸痰管很难从副管道里出来。体位变动：体位变动后双腔管有可能移位，需重新听诊，有条件的做纤支镜。常常是发生导管外移，因此体位变动时，将导管固定于门齿上，并保持头中立位，或稍屈曲。支气管套囊最好松一点点，避免过大的气囊万一移位导致支气管损伤。管理：位置准确的双腔，可以使用吸入麻醉药，吸入麻醉药可以松弛支气管平滑肌，有助于解除支气管痉挛。单肺后可在健肺给予适当的PEEP。可有助于改善通气血流比例失调。可已准备一根吸痰管，3升左右的纯氧吹患侧，可有助于改善氧合，对复张性肺水肿有一定预防作用。单肺时，如果肺瘪得不够好，可以松开主套囊。有助于患肺气体的排出。也可用吸痰管适当的吸引一下，有时就是支气管被痰或血堵住了，导致正压通气气可以进去，却不能靠自身回弹力排出。因此保证健肺通气至关重要，只要保证了健肺的通气，患肺怎么都可以瘪下来。如果是食道病人，双腔失败了，也可改用单腔插管（因此双腔必备一根7。0的单腔导管）开胸后，断开呼吸，让肺充分瘪下来之后，可请外科医生以棉垫压住肺，排出术野，然后以小潮气量通气，注意一开始时一定不能快速通气。上侧的肺在大气压以及棉垫的压迫下，也可基本瘪掉。为什么不能将双管退到主气管内做单管用呢？因为有的病人主气管比较短，双管要么还在支气管里，影响通气；要么大套囊已经横跨声门了，损伤声带。胸腔未关之前，一定是控制呼吸，而非自主呼吸，否则可产生纵隔摆动及反常呼吸，严重的影响循环。所以必须正压通气。警惕手术医生损伤健侧的胸膜，积血流到健侧胸腔也可发生血胸压迫健肺。术中需多听诊，和手术医生沟通。术毕，膨肺之前务必充分吸引，避免将痰，血吹到支气管深处。膨肺需缓慢，轻柔，保持一定的正压通气，避免复张性肺水肿。预防还需术中保证合适的晶胶比，避免过多晶体的输入，对贫血和蛋白低的病人尤为小心。注意观察胸腔引流瓶，水柱波动是否足够，水柱不动要考虑胸管打折，如果肺有漏气，就是气胸。充分的术后镇痛，避免呼吸功能不全，患者惧怕咳痰而引起的肺部并发症。