发热待查的鉴别诊断

发热的机制致热原定义能引起人体或动物发热的物质分类外源性致热原：传染原或致炎剌激物内生致热原：IL-1、IL-6、IFN、TNF等内生致热原的发现1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内,又称之为内生致热原（EP）。内生致热原内生致热原的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值新发现的内生致热原干扰素肿瘤坏死因子巨噬细胞炎症蛋白-1发热的基本环节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体复合物类固醇致炎物发热激活物单核细胞①直接OVLT下丘脑EP②Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点”上移③皮肤血管收缩散热骨骼肌寒战产热体温升高④发热的热型与疾病弛张热风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等间歇热疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等波状热布鲁菌病消耗热败血症马鞍热登革热回归热回归热、何杰金病等不规则热风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等发热待查（feverofunknownorigin,FUO）定义：发热病人，经常规检查和治疗，体温仍不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003诊断标准国内：病程2周以上，体温多次超过38.5℃，经完整病史询问、详细体检后仍不能明确诊断者。国外：病程3周以上，体温超过38.3℃，入院1周仍不能明确诊断者。翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，20031.观察热程与伴随症状2.仔细追问病史3.全面反复的体格检查4.实验室检查5.诊断性治疗临床诊断步骤临床诊断步骤（1）—观察热程与伴随症状热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病；热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断。翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003包括：发热病史用药史外科手术史输血史动物接触史职业史业余爱好史旅游史临床诊断步骤（2）—仔细追问病史翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003病史线索（1）病史可能疾病药物和有毒物质接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热神智异常类肉瘤性脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热心血管异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003病史线索（2）病史可能疾病干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛和视力异常一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003临床诊断步骤（3）——全面反复的体格检查皮疹出现出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变——Still病；淋巴结、肝、脾进行性肿大——恶性组织细胞病与淋巴瘤；脉络膜结核结节——粟粒性结核；心脏杂音改变——感染性心内膜炎。陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿细菌培养及胸片、B超；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；CT、MRI、放射性核素、活组织检查。临床诊断步骤（4）——实验室检查陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003临床诊断步骤（5）——诊断性治疗在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；无特殊原因，不得随意更换药物；常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003引起发热的常见病因发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热FUO美国FUO中最常见的疾病分类感染肿瘤结缔组织病其他夹杂病心内膜炎白血病成人Still病药物热骨髓炎淋巴瘤颞动脉炎人工热导管感染恶组风湿、类风湿家族性地中海热肝炎胰腺炎结节病甲亢前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞鼻窦炎肉瘤韦格纳肉芽肿周期性粒细胞减少症结核病良性心房粘液瘤结节性红斑心肌梗塞腹腔内脓肿直肠癌克隆病HIV感染肝肿瘤原因不明发热的诊断步骤热程大于2－3周，期间有数次体温大于38.5℃不能归属于发热不明发热口温、肛温同时测定，证实体温是升高的，同时尿伪装热液温度也升高是重复详细询问病史及体格检查作相应诊断试验的追踪检查全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细作相应诊断试验的追踪检查胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次，血培养3次患者情况是否恶化随访、重复理学检查、追踪异常发现是无异常理学检查发现无异常不是不是有异常发现一项或多项异常无是镓扫描、腹部CT追踪相应的发现肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养作相应检查好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习追踪所有的实验室资料病情加重病人情况稳定在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养作为FOU诊随访阴性心内膜炎、血管炎，结核病阳性阳性阳性发现阴性阴性阴性阴性陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003病因诊断的分析（1）——感染性发热结核病伤寒和副伤寒感染性心内膜炎败血症腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染慢性尿路感染艾滋病其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003淋巴瘤恶性组织细胞病白血病肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）病因诊断的分析（2）——肿瘤陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003系统性红斑狼疮、多发性肌炎类风湿关节炎药物热亚急性甲状腺炎Still病混合性结缔组织病病因诊断的分析（3）——结缔组织疾病陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等）伪装热家族性地中海热周期热病因诊断的分析（4）——其他陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003病例一患者：女，60岁。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝硬化，脾功能亢进”行脾切除术，同时结扎三条胃底静脉。术后：出现腹水、胸水，伴发热、畏寒、寒战，体温最高达39.8℃。查腹水常规示细胞数2700×106/L。单核细胞55％，多核细胞45％。血常规示白细胞9.07×109/L，N72.6%，Hb96g/L。予菌必治、先锋必、复达欣等治疗，疗效欠佳。体检：神清，一般可，T39.6℃，贫血貌，巩膜无黄染，可见肝掌，右下肺湿啰音，肝区叩痛（＋），移动性浊音（＋），双下肢轻度浮肿。入院后，查胸片，两肺纹理增多，B超示慢肝，肝囊肿，盆腔中度积液，腹部CT示肝脏多发囊肿，左膈下轻度不规则强化，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：细胞数1500×106/L，腹水培养无细菌生长。血常规示白细胞12.46×109/L，N83%。诊断：脾切除术后膈下脓肿。处理：去甲万古霉素0.8BID＋舒氨新3.75BID＋灭滴灵0.5BID，静脉滴注。效果：一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染治疗一周，复查腹部CT，膈下脓肿消退，好转出院。病例二患者：女，20岁。2001年8月因“发热、寒战、伴全身皮疹，四肢关节酸痛一周”入院。临床表现及治疗经过：患者体温最高达40℃。伴明显畏寒、寒战。并反复出现皮疹，同时伴有四肢关节酸痛以及咽痛。查血常规：白细胞13.6×109/L，N85%。三次血培养，均无细菌生长。血沉45mm/h，蛋白电泳示γ球蛋白增高，予菌必治、先锋必、复达欣等抗生素治疗，疗效欠佳。后改用甲基强的松龙30mgBID静脉滴注。一周后，患者体温下降至正常，皮疹消退，关节酸痛症状缓解。继续用甲基强的松龙30mgBID静脉滴注一周，查血沉降至正常，激素逐渐减量，好转出院。诊断：变应性亚败（Still’s病）糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、Still病等慎用）；滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断发生困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003抗菌药物对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗；滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003发热的处理原则下列情况应及时解热适用于高热；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期发热性疾病等恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）选用适宜的解热措施加强对高热或持久发热病人的护理陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003