足月儿-HIE亚低温治疗

足月儿缺氧缺血性脑病亚低温治疗复旦大学附属儿科医院NICU程国强[e-mail]研究历程临床转化基础研究实施条件摸索仪器设备研发机制探讨疗效安全性研究临床多中心研究指南和规范应用推广--亚低温疗法的实现亚低温设想的提出动物实验1997.1开始2011.9卫生部新生儿疾病重点实验室项目8项国家自然科学基金复旦大学985建设基金HIE低温治疗效果SeethaShankaranCurrOpinPediatr2015,27:152–157低温治疗的安全性亚低温应作为中重度HIE常规治疗21016年中国新生儿复苏指南在医疗条件允许的地区，＞36周并有进展性（中度到重度）缺氧缺血性脑病的新生儿，可使用治疗性亚低温治疗。在医疗条件一般的地区，亚低温治疗可能在一些临床试验、多中心研究中心等的方案中进行2015年美国心脏病协会新生儿复苏指南如何开展亚低温治疗•主动低温治疗设备•选择合适的病人•亚低温实施•培训和随访应用何种方法开展低温治疗选择性头部低温仪全身低温仪品牌YJW608CoolCapBlanketerolIIITecothermo-ServoMTRECritiCool应用研究中国CoolCapNICHDTOBYN.N.N降温方式头部头部全身全身全身降温介质循环水循环水循环水酒精循环水是否预冷否否是否否复温方式手动手动自动自动半自动重量（kg）255255.3735各种降温仪特点全身低温vs头部低温自然降温水袋风扇胶低温相变材料(PCM)设计无辐射台全身降温，用冷水袋包裹两侧和头部伺服式风扇，辐射台控制过度降温软、冷胶袋置头部（12*12cm，置于冰箱中7-10度），辐射台保温包裹（PCM垫，熔点32）诱导时间生后不久1h内1h内1h内1h内维持可持续约15h（无辐射台）核心/直肠温度33-34核心/直肠温度33-34核心/直肠温度33-34核心/直肠温度33-34复温被动、缓慢，常0.5°C被动、缓慢，常0.5°C辐射台逐步升温辐射台逐步升温被动、缓慢，常0.5°C环境温度26°C25-26°C24°C24°C30°C颤抖无无是是无温度稳定性差可接受可接受变化可接受简易低温治疗方法比较出院前死亡率24月龄前死亡无伤残存活者ActaPædiatrica2015104,pp.1217–1228低技术含量低温治疗效果•HIE程度–重度和轻度效果差，中度效果好•“亚低温治疗窗”–常温情况下HIE程度越重，时间窗越短–延迟亚低温实施（亚低温实施时间6h）效果差•亚温度的程度–低温程度越低，脑保护作用越明显，但副作用也明显–采用的温度应综合考虑脑保护作用和低体温不良反应决定低温治疗效果的关键因素•患儿≥36周；BW≥2000g，且在出生后6h内(第1条)•且满足以下任何一条：（第2条）–生后Apgar评分持续到10分钟仍小于5分–生后需要持续复苏≥10分钟–生后60分钟内动/静脉血气pH值≤7.0–碱剩余≥16mmol/L•生后出现中度到重度缺氧缺血性脑病表现（第3条）–意识水平改变：反应差、嗜睡甚至昏迷加任何以下一项：–躯干或四肢姿势异常–异常反射（包括膝腱反射和瞳孔反射异常等）–吸吮、拥抱和恶心等原始反射减弱或消失–临床抽搐发作如何选择合适的病人必需在生后6h内（但越早越好）在产院或新生儿医疗中心开始实施亚低温•与产科的密切合作（时间依赖性）•筛查HIE：临床诊断的重要性•aEEG的重要性：早期识别确定HIE病人，更重要的是具有远期预后价值早期识别适合低温治疗的HIE标准的神经系统检查：缺氧缺血性脑病的临床标准振幅整合脑电图（aEEG)结合临床评估Shalak2003Pediatrics•出生12h以后。•初始振幅整合脑电图(aEEG，又称脑功能监测)监测正常。•存在严重的先天性畸形，特别是复杂青紫型先天性心脏病，复杂神经系统畸形，存在21、13或l8一三体等染色体异常。•颅脑创伤或中、重度颅内出血。•全身性先天性病毒或细菌感染。•临床有自发性出血倾向或PLT50×10·L～。•严重低血压不能纠正者那些患儿不适合低温治疗如何拓展治疗时间窗？•产房内低温复苏？•转运低温？•低温治疗开始时间延迟到生后12小时或更长？TiffanyD.Stafford，TherapeuticHypothermiaDuringNeonatalTransport:ActiveCoolingHelpsReachtheTarget，TherHypothermiaTempManag.2016评估开始亚低温治疗的时间降低到多少温度合适？21选择性头部亚低温使鼻咽部温度维持在３３.５～３４℃（目标温度），可接受温度为３３～３４.５℃，同时直肠温度维持在３４.５～３５℃。全身亚低温使直肠温度维持在３３.５～３４℃（目标温度），可接受温度为３３～３４.５℃。亚低温治疗过程（阶段性）降温(快)维持低温（稳）复温（慢）•新生儿放置在远红外辐射式抢救台或暖箱中，优先使用远红外辐射式抢救台。•关闭远红外辐射式抢救台或暖箱电源。•新生儿尽量裸露，除去新生儿身体部位一切可能的加温设施。•监测心电、氧饱和度、血压和体温，aEEG监测脑功能。•建立动、静脉通路。•完善治疗前检查：常规ECG，血常规，CRP，血气分析，乳酸，血电解质(钠、钾、氯、钙)，血糖，肝、肾功能，凝血功能，头颅B超。治疗前准备如何监测温度24直肠温度探头：插入直肠3cm左右，并固定于大腿一侧。鼻咽部温度探头：放置长度相当于鼻孔至耳垂的距离，蝶形胶布固定。食道温度探头：放置长度相当于鼻孔至耳垂，然后向下至剑突的距离再减去4cm，蝶形胶布固定。放置皮肤温度探头于腹部，监测皮肤温度。温度探头放置后应标记位置，作为操作后无滑脱的检验指示。如何选择冰帽、冰毯25•选择合适的冰帽或冰毯冰帽应大小适中，覆盖头部，应不遮盖眼睛；冰毯应大小适中，覆盖躯干和大腿•特别提示冰帽或冰毯均不能覆盖新生儿颈部。动脉置管和血压检测低温（衣）毯aEEG检测SPO2检测皮肤温度探头肛温探头亚低温实施27•如果新生儿体温已经在亚低温治疗的可接受温度范围内，直接进入维持治疗状态。•如果新生儿体温没有达到可接受的温度范围，开始诱导亚低温治疗，1～2h达到亚低温治疗的目标温度(33．5～34℃)。•维持治疗达到亚低温治疗的目标温度后转为维持治疗72h。•连续监测皮肤、鼻咽部或食道温度：开始每15min记录1次，直至达到目标温度后1h，然后每2h记录1次，复温期间开始每小时记录1次。6小时后4小时记录一次如何实施亚低温治疗28•新生儿出现烦躁、颤抖等应给予镇静剂•每4h检查新生儿皮肤1次，每2h变动1次体位•冰毯或冰帽应保持干燥•亚低温治疗期问，根据临床需要可继续给予其他对症支持治疗措施机械通气的新生儿，湿化器温度按照常规设置。亚低温期间新生儿皮肤可能发暗或呈灰色，如果氧饱和度正常，不需特殊处理。如果新生儿存在持续低氧血症(经过积极呼吸支持治疗后，SaO仍低于80％)或持续低血压(积极支持治疗和予血管活性药物后，平均动脉压仍低于35mmHg，应考虑停止亚低温治疗如何实施亚低温治疗29•亚低温治疗期间，心率会降至90·min。。以下，亚低温治疗仪报警设置应调整为低于80·min，如果心率持续降低或出现心律失常，应及时处理或停止亚低温治疗•开始亚低温治疗后出现不良反应，应终止亚低温治疗，按照复温流程进行复温。亚低温治疗期间的24、48和72h复查血常规、动脉血气、乳酸、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血钙和凝血功能，必要时随时复查。亚低温治疗期间应行心电监护，脑功能监测，住院期间至少完成一次常规EEG检查。亚低温治疗复温后24h进行脑影像学检查。亚低温治疗期间每天进行神经系统症状和体征检查。30自然法：关闭亚低温治疗按钮，关闭远红外辐射式抢救台电源或暖箱电源，逐渐开始复温。人工复温法：设定鼻咽部温度或直肠温度为每2h升高0．5~C。如果新生儿需要离开NICU进行影像学检查或其他操作，应暂时中断亚低温治疗，关闭降温设备。新生儿检查时尽可能保留冰帽或冰毯，如果必须去除，尽可能缩短去除时间。需要中断亚低温治疗时的处理复温特别提示复温期间每小时记录1次鼻咽部温度或直肠温度，直至温度升至36．5℃。注意事项•窦性心率缓慢是对低温治疗的生理反应，对血流动力学没有影响•皮肤的并发症会随着复温过程而消失•避免高温•肛表插入肛门深度不少于5cm•复温时间不少于6h(0.4/h)，复温过程中出现抽搐的停止复温或治疗抽搐的同时降低复温幅度（0.2/h）,复温结束后，再连续监测肛温24h（维持在36-36.5）•早期（低温开始前）建立动脉监测，低温开始后不容易建立多医院协作和持续质量改进•尽早识别合适的病人：4h前进行系统的神经功能评估•多医院协作，指导、转运低温、尽快将合适的病人转运到低温治疗中心•低温治疗小组和继续教育：学习文献、制定操作流程、低温治疗监护、少见不良反应报告•脑电图/振幅整合脑电图：最好能进行1h常规脑电图或12h的aEEG监护。严重异常或惊厥的患儿最好持续监测•1周内完善MRI，最好不用镇静剂•采用统一的方法和时间进行随访•家庭教育各中心累积资料收集表数据中心1中心2低温前T38(N)体温38(N)脐带血气（%）1h内动脉血气（%）达到目标温度时间4h内神经查体（%）MRI时间出院前神经查体（%）随访（%）----------改进前改进后难易度证据强度改进效果优先改进措施早期病人识别BA低高高1多中心协作B/C高高高1低温治疗常规BB+高高中2MRIBA低不详中2随访BB高高高1父母亲沟通CC高不详高1质量改进表格诊疗方案34HIE治疗的后低温时代•40-50%不符合亚低温治疗条件•有30-40%的患儿存在不同程度的伤残•新生儿脑病的多因素•优化低温治疗方法？更低的目标温度更长的低温治疗时间更早的低温治疗复温方法联合药物治疗•远期预后•临床上起初表现为轻度HIE，之后逐渐演变为中/重度HIE的•胎龄小于36周•开始低温治疗时已经超过生后6h（6h）•生后住院期间出现的窒息缺氧导致HIE的（比较少见）•其他临床情况–入院时脐血pH7.0但临床表现无特殊–脑病的临床表现在生后6h内得到改善或好转–患儿在复温过程中或之后出现抽搐或抽搐加重–HIE的诊断还不是很确定（病史不清或不全）或同时合并其他如严重感染、低血糖等问题部分符合标准的患儿SmitE,LiuX,JaryS,CowanF,ThoresenM.ActaPaediatr.2015Feb;104(2):138-45轻度HIE低温治疗？未低温治疗低温治疗SarnatScoreandBrainInjuryGagne-Lorangeretal.轻度HIE31%MRI异常轻度HIE40%MRI异常降低目标温度？延长低温治疗时间？longercooling,deepercooling,orbothcomparedwithhypothermiaat33.5°Cfor72hoursdidnotreduceNICUdeath.HIE损伤时程Therapeutichypothermiaforneonatalhypoxic–ischemicencephalopathy–wheretofromhere?2015低温治疗为药物治疗提供空间林碧云程国强等。亚低温联合促红细胞生成素治疗足月儿缺氧缺血性脑病的安全性观察。中国循证儿科杂志，2015,10（2）低温+EPO1000IU/Kg，连用，隔日一次，共7次。本研究结果显示，亚低温联合EPO相较于单用亚低温治疗HIE不增加EPO相关不良事件、HIE并发症及亚低温治疗不良事件的发生率，是安全可行的，有待扩大样本量进一步呈现其安全性。42HIE支持治疗维持足够灌注维持血糖正常维持足够的氧合和通气控制惊厥维持血钙正常维持正常血球压积立即复苏产房内识别高危患儿并转院尽早实施亚低温时间和温度就是脑细胞时间：窒息后6h内，越早越好（争时夺分）温度：33－34度（核心温度）HIE后生命链条Itisallabouttimeandtemperatu