劳动能力鉴定申请表(要求正反面打印)

劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话（必填一项）：(手机)（固话）联系地址：邮政编码□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：邮政编码□□□□□□申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）□1.初次鉴定；□2.再次鉴定；□3.复查鉴定；□4.配置辅助器具确定，申请配置项目；□5.其他申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。申请人签字或者盖章：年月日申请单位盖章：年月日劳动能力鉴定（结论）表伤情介绍：鉴定依据：专家组意见：。1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；a)进食；□d)穿衣、洗漱；□b)翻身；□e)自主行动。□c)大、小便；□3.配置辅助器具确认经鉴定。鉴定专家签名及意见：。专家1：专家4：专家2：专家5：专家3：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：级伤残；护理依赖；配置辅助器具确认。审核人签字（印章）：年月日（注：本页劳动能力鉴定委员会存留）