化疗药物副反应

药疹的治疗预案1.诊断1.1有用药史。1.2有一定潜伏期，第一次用药多在4～20日内发疹；如机体已处于致敏状态，多在24h内发生；剥脱性皮炎一般在20日以上。1.3皮疹形态多种多样，有固定性红斑、麻疹样红斑、猩红热样红斑、多形红斑样、紫癜样、玫瑰糠疹样、大疱性表皮松解型或剥脱性皮炎型。1.4除固定性红斑和寻麻疹样表现外，皮疹多对称和全身分布。1.5可有粘膜损害尤其是重症多形红斑型、大疱性表皮松解型或剥脱性皮炎型。1.6发病突然，常有全身症状如发热等。1.7重症可有其他系统症状，如支气管痉挛、喉头水肿、呕吐、腹泻、尿潴留、尿失禁以及心、肾损害。1.8部分病例可有血白细胞增高或减少，甚或全血减少。2.治疗2.1停用一切可疑药物；促排泄，必要时给予导泻剂以保持大便通畅。2.2全身治疗：抗组胺药、维生素C、葡萄糖酸钙等。2.3外用药物以保护和止痒，如炉甘石洗剂、粉剂。2.4重症药疹的治疗：2.4.1大剂量皮质激素如氢化可的松琥珀酸钠酯300～500mg/d或DXM10～20mg/d静滴。2.4.2应用抗生素以预防和控制继发感染。2.4.3支持疗法如输血浆或全血。2.4.4外用治疗根据病种不同而异，大疱性表皮松解型需全身暴露，剥脱性皮炎可用油剂或软膏等。12过敏性休克的抢救预案1.诊断：过敏性休克患者半数以上在接受过敏物质5分钟以内发病，10%发生于30分钟后，少数患者发生于连续用药过程中。临床上以青霉素发生过敏性休克最多见。主要临床表现：常首发皮肤瘙痒、寻麻疹、气促、呼吸困难、喉头阻塞感，同时出现面色苍白、发绀、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等，此时患者极度烦躁不安或头晕、乏力、表情冷漠，甚至昏迷，抽搐等。2.治疗2.1立即停用或清除致过敏反应的物质及其它物质。2.2立即肌内或皮下注射0.1%肾上腺素0.5～1ml（儿童0.02～0.025ml/kg），必要时10～15分钟后重复一次；也可用肾上腺素1～2mg静滴。如心脏已停搏，来不及建立静脉通道，可用肾上腺素1～2mg心脏内直接注射，并立即行胸外心脏按压，建立有效的人工通气等。2.3迅速扩容、应用血管活性药物：立即于开始半小时至1小时内补给晶体溶液750～1500ml，以后视病人具体情况继续扩容。一般第一天补液量可达3000～1500ml，快速扩容半小时后血压仍不回升时可给予多巴胺，必要时与间羟胺联用。2.4激素应用：可用琥珀酸钠氢化可的松200～300mg或地塞米松10～15mg加入5%葡萄糖液500ml中静滴。2.5减少过敏源的吸收：如因皮试引起过敏者，用止血带结扎过敏部位的上端（回心端）；若为皮肤接触过敏者，应立即脱衣服，清洁皮肤。2.6立即吸氧：鼻导管或面罩给氧，氧流量为4～6L/min，保持呼吸道畅通。2.7若全身出现皮疹，可考虑用其他抗组织胺药物（异丙嗪类）。链霉素过敏性休克，除用肾上腺素抢救外，亦宜用10%葡萄糖酸钙10ml加入10%葡萄糖液20ml中缓慢静注。2.8抗休克裤应用：在药物疗效欠佳时，及时应用抗休克裤。3上消化道大出血的抢救预案1.消化道大出血是指食管、胃、十二指肠、胆道和空肠上段在短时间内大量出血。2.诊断2.1在急性呕血或便血后，出血脉搏＞100次/分，收缩压＜12kPa（90mmHg），血红蛋白＜80g/L，红细胞＜3×1012/L。红细胞比容＜28%等情况，均属于上消化道大出血。2.2排除咯血或因全身性出血性疾病，以及口鼻喉出血吞咽后所致的假性呕血。2.3详细询问病史和体检，可以初步明确出血原因和部位。2.3.1胃、十二指肠溃疡：占上消化道大出血的50%～60%，其中3/4是十二指肠溃疡出血。出血部位一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。患者过去多有溃疡病史，出血前有溃疡复发症状和胃区疼痛，以呕血为主，亦可以便血为主，一次出血量常在500ml左右，出血后疼痛消失或减轻，腹部检查无特殊或仅有上腹部压痛。2.3.2门静脉高压症：占上消化道大出血的25%，患者常有肝炎后肝硬化或血吸虫性肝硬化病史，出血部位多在食管下端或胃底，出血原因为上述部位曲张静脉的破裂。为无痛性呕血，出血量大而迅速，一次出血量可达500～1000ml，休克出现早，体检可发现脾肿大、腹水等门脉高压症体征。2.3.3出血性胃炎：又称糜烂性胃炎或应激性胃炎或应激性溃疡，约占上消化道大出血的5%。病史中多有酗酒或服用阿司匹林、保泰松、消炎痛及肾上腺皮质内固醇等药物史。2.3.4胃癌：占上消化道大出血的2%～3%。出血后疼痛不能缓解，止血后，大便潜血试验持续阳性，部分病人左锁骨上淋巴结肿大，在中上腹部可触及肿块。2.3.5胆道出血：患者有胆道蛔虫、胆石、胆管炎等病史或肝外伤史。出血时右上腹绞痛，出血后腹痛缓解，出血有周期性，每7～10天1次，有“胆绞痛、黄疸、上消化道出血”之三联症。2.3.6贲门黏膜撕裂综合症：出血前有剧烈的恶心、呕吐或咳嗽病史。2.4辅助诊断检查：2.4.1超声影像：了解肝、胆、胰、脾情况，为了解门脉高压症和胆道出血提供有用的诊断资料。2.4.2X线检查：食管和胃的X线钡剂检查是诊断食管静脉曲张、溃疡和胃癌的重要方法，但在急性大出血时无法进行。2.4.3内窥镜检查：诊断价值高，在急性出血期间进行该项检查是安全的，检查离出血时间愈近，诊断阳性率愈高。2.4.4选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，此项检查要求一定的设备和技术，仅限于正在出血的患者。3.治疗3.1一般治疗：3.1.1迅速建立通畅的静脉通道，快速滴入平衡盐溶液或乳酸钠等渗溶4液。3.1.2监测血压、脉搏、呼吸、尿量和体温，有条件时作中心静脉压测定。3.1.3卧床休息，给予安定10mg肌注以镇静，保持呼吸通畅，必要时给予O2吸入。3.1.4应用止血药物。3.1.5监测红细胞计数及红细胞比容。3.1.6作好血型和交叉试验。3.2病因治疗：3.2.1胃、十二指肠溃疡大出血：3.2.1.1年轻患者，经初步处理，出血多可自止。3.2.1.2年龄在45岁以上患者，既往曾有出血史者，应予以手术治疗。3.2.2门脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂大出血：3.2.2.1肝功能差的病人，伴有黄疸、脱水或处于肝昏迷前期者，应采用三腔二囊管行压迫止血，或应用纤维内镜以1%aethoxysclerol溶液直接注入曲张静脉以止血。3.2.2.2肝功能较好者，应积极采取手术治疗——脾切除加贲门周围血管离断术。3.2.3出血性胃炎：应用甲氰米胍或洛塞克等静脉注射，一般可止血。3.2.4胃癌：胃癌引起的大出血，应根据病变部位行根治性胃大部切除或全胃切除。3.2.5对部位不明的消化道大出血，经过积极的初步处理后，血压、脉搏仍不稳定者，应早期剖腹探查。5肝功能衰竭的抢救预案1.诊断1.1病史：急性肝性脑病病人多无肝病史，诱因常不明，可在数日内昏迷或死亡。慢性肝性脑病有各种慢性肝病病史或伴有广泛门体侧支循环，且大多有高蛋白饮食、消化道出血、感染、大量放腹水、快速排钾利尿等诱因，脑病可反复发作。1.2症状和体征：肝性脑病早期可有性格行为改变，而后可出现明显黄疸、出血倾向、肝臭、扑翼样震颤。随着病情加重，可出现精神错乱、昏睡和昏迷，并有低血压、少尿、呼吸衰竭、DIC等临床表现。1.3实验室检查：1.3.1肝功能明显损害征象：包括胆红素和转氨酶升高，白蛋白降低，凝血酶原时间延长。1.3.2代谢紊乱征象：血氨升高，支链族氨基酸/芳香族氨基酸≤1。1.3.3大脑电活动检查：脑电图的变化为频率变慢，出现θ波、三相波或δ波。诱发电位检查比一般脑电图更能精确反映大脑的电活动。1.3.4鉴别诊断：有精神症状时，易误诊为精神病，应注意鉴别。已昏迷的患者还应与脑血管意外、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷、脑部感染和镇静剂过量相鉴别。2治疗2.1着重治疗基础疾病，积极去除诱因，改善代谢紊乱，清除病毒物质，维持重要脏器功能。2.2去除诱因：包括积极控制消化道出血，防治感染，慎用利尿剂、镇静剂，纠正水、电解质及酸碱平衡，禁用或减量使用对肝脏有损害的药物。2.3针对发病机理清除不同毒物：2.3.1纠正氨中毒：2.3.1.1饮食控制：有肝性脑病者开始数日内禁食蛋白质，予以碳水化合物为主的饮食或输注葡萄糖液供给热量，每日5.0～6.7kJ。随着病情好转，神志清楚后可适量增加蛋白质，宜选用植物蛋白，短期内每日不超过50g。2.3.1.2导泻和灌肠清除肠内积食和积血：可用25%硫酸镁80～100ml口服或鼻饲导泻；食用醋50ml加生理盐水100ml保留灌肠，每日2次，忌用肥皂水灌肠。2.3.1.3抑制肠内细菌、减少氨形成：①乳果糖：开始时口服30～50ml，每日三次，以后酌情调整用量，以每日排出2～4次软便为宜；②新霉素：每天2～4g，分次口服，长期应用可引起肾脏和听神经损害；③甲硝唑：每次0.2g，每日4次，适用于肾功能不良者。2.3.1.4促进氨的清除：可应用谷氨酸盐或精氨酸盐。谷氨酸钠（6.3g/20ml，含钠34mmol）和谷氨酸钾（6.3g/20ml，含钾34mmol），每次80ml加入500ml5%葡萄糖溶液中静滴，两者的选择可根据血钾、钠和具体情况酌情使用。在肝性脑病碱6中毒时可用25%盐酸精氨酸40～80ml加入500ml5%葡萄糖溶液中静滴。2.3.2纠正假性神经递质：目前主要应用支链氨基酸，每日用量500ml。其他药物如左旋多巴、溴隐亭效果不确定。2.4预防与治疗并发症：2.4.1纠正水、电解质和酸碱平衡，记录每日出入液量，液体入量限于每日1500～2000ml，腹水病人可根据前日尿量加1000ml。为了防止明显的低钠血症发生，应密切监测血清电解质，适当限制水摄入及间断利尿，使血清钠达到130mmol/L。2.4.2积极防治继发感染，包括严格无菌操作，连续监测血尿便培养及床旁胸片。应用抗生素时多选择广谱抗生素，以三代头孢、新型喹诺酮类为首选。2.4.3有脑水肿时，应将头部抬高20o以保证最大脑灌注压，同时保证呼吸道通畅，纠正低氧血症。甘露醇用法为0.5g/kg于10分钟内静脉推完，同时监测血浆渗透压，若小于320mOsm/L，可重复使用。2.4.4发生呼吸衰竭时，应用间歇正压给氧及高频喷射通气改善供氧。2.4.5当尿量＜500ml/24h及血清肌苷＞300mmol时应考虑肾功能衰竭。处理时应明确病因，禁用肾毒性药物，严格限制液体入量。补液后尿量不增多，提示发生了肝肾综合征或急性肾小管坏死，成人可用速尿40～60mg、多巴胺20～40mg加入5%葡萄糖液200ml中静滴，每分钟20滴。2.4.6出现低血压时，宜在监测中心静脉压的指导下纠正，如中心静脉压＜5cmH2O，应给予快速输液，若中心静脉压＞12cmH2O，应停止输液或减慢输液速度，并根据情况使用强心剂、利尿剂。若血压持续不升高，可应用多巴胺等血管活性药物。多巴胺初始剂量为每分钟75～100μg，以后根据病人的血压、心排出量及尿量调整用量，最大剂量为每分钟500μg。2.4.7当存在凝血功能障碍及DIC时，在高凝期可考虑持续静脉给予低剂量肝素；在消耗性低凝期，可使用新鲜血、新鲜冰冻血浆。如出现消化道出血，可合并应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。心脏骤停的抢救预案71.诊断1.1主要依据：1.1.1意识丧失。1.1.2心音消失，大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失。1.2次要依据：1.2.1突然抽搐（心脏骤停最早表现）。1.2.2瞳孔散大，反射消失。1.2.3呼吸停止，发绀。1.3心电图：1.3.1心室颤动，P波及QRS-T波均不能辨认，每分钟200～500次，波幅、振幅、形态不一，节律不齐的颤动波。1.3.2心室停顿、无心电波形，描记呈一直线。1.3.3慢而无效的室性自身节律，心电图示间歇性频率低于30～40次/分，低振幅，宽大畸形的QRS波，或偶见低而极宽的QRS波。2治疗2.1基本措施与步骤：2.1.1疏通呼吸道：病人取仰卧位，肩部抬高，使头部过伸，保持气道直而通畅。2.1.2人工呼吸：人工呼吸有多种方法，最简便而有效的是口对口人工呼吸法。每分钟吹12～16次。吹气和间歇的时限为1：2。口对口呼吸持续时间