北京大三阳医院_检查表

北京大三阳医院_检查表(北京京科肝泰医院)姓名性别出生年月日半免身冠一相寸片医院骑缝章文化程度民族籍贯既往病史眼科视力裸眼：右____左____矫正：右____左____色觉色觉___________单色识别能力___医师意见签名：眼病其他耳鼻咽喉科听力右耳_______m左耳________m嗅觉[e-mail]医师意见签名：耳病鼻病咽喉病其它口腔科龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合医师意见签名：缺齿牙列不齐其它口腔疾病外科身高Cm体重Kg医师意见签名：头颈部脊柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴其他[e-mail][e-mail][e-mail][e-mail][e-mail][e-mail]发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器管肝脾其它化验检查血肝功乙肝五项胸部放射线检查医师签字：其他检查体检结论及意见医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一）。体检日期：年月日