功能性出血的诊治

功能失调性子宫出血的诊治进展变如多发性内膜息肉，及其他生殖道器质性病变如子宫肌腺病、肉瘤、子宫内膜癌等。（5）基础体温测定：无排卵时基础体温单相型，有排卵时基础体温双相型。黄体天数11天者提示黄体功能不全；高相期体温下降缓慢伴经前出血常提示黄体萎缩不全。而当基础体温双相，经问期出现不规则出血时，应考虑生殖道器质性病变。（6）血激素检查：适时测定血孕酮水平确定是有排卵型及无排卵型功血，测定甲状腺素可迅速排除甲减，测定催乳激素水平等以了解其他内分泌疾病。（7）诊断性刮宫或宫腔镜：年龄40岁或异常子宫出血病程超过半年者或超声子宫内膜厚度12mm者或内膜回声紊乱者首次就诊应采用诊断性刮宫了解子宫内膜有无增生性病变。(三)诊断流程功血的诊断应按照下列步骤进行：1．确定异常子宫出血的模式：如果周期、经期、经量都异常称之为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。2.除外器质性疾病：这是诊断功血的关键，功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。少数情况下功血也司与无症状的子宫肌瘤并存。3.鉴别有无排卵及无排卵的病因：有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。无排卵型功血患者月经可完全不规律，有排卵型功血患者的月经常常仍有规律可循，根据BBT、出血前5~-'9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。出血模式确认按年龄分青春期育龄期绝经过渡期按月经期分有无规律月经前后排卵期异常子宫出血除外器质性疾病二、青春期功能性失调性子宫出血的治疗青春期功能失调性子宫出血治疗的近期目标是止血，远期目标是防止长期无排卵的潜在的子宫内膜病变，随访以及时发现慢性激素失衡如多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS），防止长期病理性后遗症。(一)止血主要用药是性激素。给予雌激素通过子宫内膜增殖修复子宫内膜的出血部位，孕激素促使子宫内膜转化为分泌期或萎缩。青春期功血大部分是无排卵性出血，多数情况下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕药可有效控制无排卵功血的出血；而对出血量大、一般状况差的少女，雌激素是最好的选择。超声检查可能对诊断有一定帮助，特别是除外器质性疾病，但测定内膜厚度的意义尚有争议。若使用下列方案均未能止血，应考虑无排卵性功血以外的其他病因。月经有规律可循，BBT双相有排卵型功血月经量80ml或主诉月经量大BBT按出血量分月经过多月经史、既往疾病、服药史排除全身疾病及服药史妊娠试验（+）妊娠相关疾病妇产科检查血常规、凝血B超内分泌激素测定宫腔镜定位活检+病灶切除送病理确定诊断排除阴道或宫颈器质性病态凝血功能贫血程度宫腔占位病态子宫占位病态排除甲亢、甲减、高PRL血症月经无规律无排卵型功能功能失调性子宫出血月经过多黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血1．孕激素也称“子宫内膜脱落止血法”或“药物刮宫”，因停药后短期即有撤退性出血，适用于贫血不很严重如血色素80g一90g／L的患者。药物以天然黄体酮最常用，合成孕激素的活性较高，对青春期发育中的下丘脑一垂体一卵巢轴(HPOA)而言作用较强，故不作首选。用法如下：(1)孕激素撤退a)黄体酮：20—40mg，肌肉注射，qd，×3～5天。酌情加用丙酸睾丸酮3～5天以减少撤退性出血量。b)地屈孕酮(达芙通)：10mg／次，1天2次×5～7天。c)口服微粒化孕酮(琪宁)每日200mg～300mg，×3～5天d)醋甲羟孕酮(MPA)每日6—10mg，×10天。(2)大剂量孕激素内膜萎缩：使用这些大剂量孕激素的患者可出现库欣样表现，并可有卵巢抑制，因而不作为首选方法。具体用法详见育龄期无排卵功血的治疗一节。2．口服避孕药欧美国家较多采用此法。适用于长期而严重的无排卵出血。用法为1天2次，每次l片，连用5～7天，然后1天1片维持至21天周期结束。如果减量至1天1次后又开始出血，则1天2次的剂量维持到21天。一些重度出血和贫血的患者需用1天4次，使其在24~36小时内止血，连用3～4天后改为1天3次，3天后改1天2次达两周。3．雌激素也称“子宫内膜生长修复法”，适用于出血时间长、贫血严重如血色素80g一90g／L的患者。所有雌激素法均必须加用序贯孕激素。用法如下：(1)结合雌激素1.25mg／次，或微粒化雌二醇2mg／次，口服，4—6小时1次，血止连续3日后减量l／3。此后每3日减量1／3，直到维持量每日1次剂量，待血色素水平和患者一般状况允许时，加用孕激素。(2)苯甲酸雌二醇：首剂2mg，肌注，每4～6小时一次。出血控制后开始减量，每三天以1／3递减，直减到维持量每日1mg时，可改用雌激素片口服。当血色素增加至100g／L以上时，即可考虑孕激素撤退出血。(3)结合雌激素：25mg，静脉注射，可4～6小时重复一次，一般用药2～3次，次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75—7.5mg／日，并逐渐减量，持续20天，第11天起加用醋甲羟孕酮10天，亦可在24～48小时内开始服用口服避孕药。4．刮宫术：对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术。适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。5．辅助治疗(1)一般止血药：参见育龄期无排卵功血的治疗一节。(2)非甾体类抗炎药物：亦为辅助药物治疗。口服氟灭酸0.2g，每天3次；甲灭酸0.5g，每天3次，可减少月经量25～35％，同时应注意胃肠道副反应。(3)矫正贫血：对中一重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。(4)抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。(二)调节周期：采用上述方法达到止血目的后，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生。1．孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg～20mg／天，或甲羟孕酮4mg～12mg／天，每日分2～3次；连用10～14天，酌情用3—6个周期。2．口服避孕药：一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。3．雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。(三)宫内左炔诺孕酮缓释系统(曼月乐)和手术治疗对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血，病人已不再考虑保留生育功能，经法律和伦理审批程序认可后，可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统（曼月乐）或手术治疗，包括子宫切除术（腹式，阴式或腹腔镜手术），内膜剥除术（子宫镜电切，热球，微波，冷冻等）。但情况特殊，需特别慎重决定。(四)随访1．如持续存在月经不规则、无排卵情况，建议行PCOS的有关筛查(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。2．长期反复发作功血的患者其子宫内膜病变、不孕症、代谢问题等的风险增加，有必要根据病史长期、短期或间断使用口服避孕药、孕激素和生活方式调节等治疗，以预防远期不良后果。3．心理咨询及心理治疗。三、育龄期无排卵功血的治疗原则是出血阶段迅速有效止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确病因，选择合适方案控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。具体方案根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、既往治疗效果、有无生育或避孕要求、文化水甲、当地医疗及随诊条件等因素全面考虑。(一)止血1．诊断性刮宫：止血迅速，可行内膜病理检查除外恶性情况。诊刮时了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。病程较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者，应常规使用。若在内分泌治疗无效时再刮宫，则内膜组织相己受药物影响，不能反映原有疾病。但对未婚患者，及近期刮宫己除外恶变的患者，则不刮宫。罕见的情况是刮宫后出血仍不止，应注意适当抗炎，或试加小量雌激素帮助内膜修复。2．孕激素内膜脱落法(药物刮宫法)：给足量孕激素使增殖或增生的内膜转变为分泌期，具体用法详见青春期功血的治疗；停药后内膜规则脱落，出现为期7～10天的撤血后止血。为减少撤血量，可配伍丙酸睾酮，每日25mg(青春期患者)或50mg(绝经过渡期患者)，与黄体酮同时肌注，总量应低于200mg，但多囊卵巢综合征患者应慎用雄激素。撤血量多时应卧床休息，给一般止血剂，必要时输血，此时不用性激素。若撤血持续10天以上不止，应怀疑器质性疾病的存在。3．雌激素内膜生长法：只用于未婚患者及血红蛋白70～90g／L时。大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上修复而止血，与此同时积极纠正重度贫血，具体用法详见青春期无排卵功血的治疗。对血红蛋白极度低下的患者，单纯增加雌激素剂量仍可无效，此时应注意有无凝血因子及血小板的过度稀释，请血液科检查血小板及凝血功能，必要时补充新鲜冻干血浆或血小板。大剂量雌激素用于止血不宜频繁使用。应重在预防再一次的严重出血。4．高效合成孕激素内膜萎缩法：适用于：(1)育龄期或绝经过渡期患者：血红蛋白70~90g／L，近期刮宫已除外恶性情况者。(2)血液病患者：病情需要月经停止来潮者。方法为：左炔诺孕酮(毓婷)每日1.5～3mg，炔诺酮(妇康)每日5—10mg，醋甲地孕酮(妇宁)每日8mg，醋甲羟孕酮(安宫黄体酮)每日10mg等，连续22天。目的是使增殖或增生的内膜萎缩而止血。血止后可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后亦有撤血。血液病患者则应视血液病的病情需要，决定是否停药或持续用药。5．短效口服避孕药：国外习惯常用，血色素低时可每天2～3片，血止后减量，维持21天后停药撤退。6．一般止血治疗：为辅助治疗。常用的有：(1)抗纤溶药物：氨甲环酸(tranexamicacid，妥塞敏)。剂量为0.25～1.0g，以5％葡萄糖液稀释后静脉滴注，每日总量1～2g，或口服2~3g／日。(2)甲萘氢醌(维生素K4)每次4mg，每日3次口服；或亚硫酸氢钠甲萘醌(维生素K3)每次4mg肌注，每日1～2次，有促进凝血的作用。(3)酚磺乙胺(止血敏，止血定)能增强血小板功能及毛细血管抗力，剂量为0.25～0.5g肌注，每日1～2次；或与5％葡萄糖液配成1％溶液静脉滴注，每日5～10g。(4)维生素C及卡巴克络(安络血)能增强毛细血管抗力。前者可口服或静脉滴注，每日0．3g～3g；后者5~10mg口服，每日3次，或10~20mg肌注，每日2～3次。(5)经过分离提纯的凝血酶(立芷雪)，每支1单位，可肌注或静脉注射，每日1次连续3天。注射20分钟后出血时间会缩短1／3~1／2，疗效可维持3～4天。(二)诱导排卵或控制月经周期出血停止后应继续随诊。有条件者测基础体温。择时检查血清生殖激素浓度。了解无排卵原因。对要求生育者应根据无排卵病因选择促排卵药物。最常用氯米酚。首次剂量为每日50mg，从周期第5天起，连服5天，同时测定BBT，以观察疗效．以后可酌情增加至每天100～150mg(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。若因高泌乳素血症所致无排卵应选用溴隐亭。剂量为每天5～7.5mg。需定期复查血清PRL浓度，以调整剂量(详见高泌乳素血症诊疗共识)。对要求避孕者可服各种短效避孕药控制出血。对未婚青春期、或氯底酚无效的患者，可于周期后半期用孕激素使内膜按期规则脱落而控制周期。对体内雌激素水平低落者则应用雌、孕激素周期序贯替代治疗控制周期。青春期未婚患者不宜长期用氯底酚。对绝经过渡期患者可每1～2个月用孕酮配伍丙酸睾酮、或MPA，使内膜脱落1次。若用药后2周内无撤血，则估计体内雌激素水平已低落，绝经将为时不远，如有绝经症状，可采用绝经后激素治疗(详见绝经过渡期和绝经后激素激素治疗指南)。总之，尽可能用最小有效剂量达到治疗目的，以减轻副反应。方案力求简便。最好指导患者掌握病情变化规律及用药对策，并在适当时间嘱患者来医院随诊进行督查。用药3～6个月后可短期停药，观察机体有无自然调整之可能。若症状复发则及早再用药，亦有把握控制。四、育龄期有排卵型功能失调性子宫出血有排卵型功血各国统计发生率很不一致，其原因在于①很多出血不严重，不影响生育者不到医疗部门就诊；②