关于靶向药换药的知识

憨豆精神：［开篇语］：因着本人从未化疗，术后5年一直吃靶向药，因此多少积累了一些心得体会，现以聊天形式，随想随说，逐一呈献于论坛诸君，愿于各位的治疗有益（之一）完美的“治愈“国内非常多的肿瘤医生，思维仍停在上个世纪，他们心目中的癌症治疗的先后次序大多如此：手术、化疗、放疗、靶向药、中药、回家。我不想议论他们，我想说说一个真实的病例：N先生是美国华人，肺腺癌，多处转移，没手术，没化疗，没放疗，确诊后直接吃特罗凯，连续吃了5个月之后，反复扫描全身，竟没发现任何病灶，全身非常干净此时的N先生，肺癌不是完全治愈了吗？一个全身没有任何肿瘤，又能吃能拉能睡能上班能跑步能爬山(N先生喜爱这种运动)……不咳不喘不疲不瘦……各项血检也全部正常(N先生CEA不敏感)，这样的人，不就是健康的人吗？是的，N先生已经“治愈”，尽管只是暂时的“治愈”，所以我给这“治愈”加引号。N先生的例子至少可以让我们看见如下的信息：1、肿瘤可以用吃药的方法“治愈”，每天在家里吃一片药，连喝水1分钟就可以完成，而且是自行完成，不需要他人更不需要医务人员帮助，这样的治疗多么“低碳”和自由和轻松!不需要全身麻醉开膛切肺清扫淋巴，不需要化疗和打升白针止吐针之类一大堆麻烦，不需要动放射线的什么“刀”，不需要或冷冻或热灼，不需要那些飞机大炮轰击之后奄奄一息的疗养……却完全达到消灭全部肿瘤的最终极的治疗目的，而且干得比别的手段都漂亮完美!结论是：靶向药治疗可以“治愈”。2、N先生的治疗颠覆了把吃靶向药放在末后阶段的貌似合理的治疗程序，有力地嘲笑了那种循守旧规的荒谬和愚蠢，先进的治疗程序或许应该倒过来，先吃靶向药，然后才考虑其他。结论是：靶向药治疗可以在确诊后第一时间考虑施行。3、无机会接受切除手术的癌病人及其家属往往自觉低人一等，认为能手术的预后才好，不能手术的只是拖延一些时日，然而N先生虽然同样因多处转移而丧失手术机会，但他5个月之后却与1A期的手术后的病人站在同一起跑线上，而且他的左右肺是完整的和功能正常的，比1A期的手术后的还要好。因此，N先生可以告诉一切没机会手术的肺癌病人：不必认输，不必自悲，不必气馁，完全有可能反败为胜，让自己站在最前沿的起跑线上。结论是：接受靶向药不论分期资格，靶向药治疗可以改写分期，使中晚期病人倒退回到早期。4、N先生吃下150片药特罗凯就能“治愈”，可见这药的厉害，如同美国特种空降兵那样直抵敌巢执行斩首行动，不知不觉不露声色就能把那大大小小的癌块一一剔除，不留痕迹，不伤筋肉。比起那些大阵仗的手术、化疗、放疗，不是更显智慧吗？不是更让病人平静安祥和无惧地接受因而可以长久持续吗？既能长久持续吃药，不就能把“治愈”长久延续吗？N先生吃5个月特罗凯之后，“治愈”又延续了几个月，他目前仍天天吃药，尽管吃的不是同一种药。结论是：靶向药治疗可以长久持续轻易地进行，如同降压药长久持续轻易地降血压一样。总结：靶向药确实是仁慈的上帝给癌病人开出的一条通往生天的管道，上帝怜悯癌病人的痛苦和绝望，让科学家们发现了癌的靶点，并让他们瞄准了靶点制造出如此神奇的药。我们应当好好珍惜上帝的美意，好好学习和应用抗肿瘤治疗历史中这一具有革命性的发明，别轻率地错过靶向药，落入陈旧的不作为的陷井中，免得连会悔的机会也没有。（之二）清晰和单纯我们现在假设一下吧：N先生(上一篇提及的病人)假如先行四期或六期常规化疗之后才吃特罗凯，会怎样？N先生假如一边吃特罗凯一边喝或“清热解毒”或“活血化瘀”或“以毒攻毒”或“扶正补益”的中药或中成药，会怎样？N先生如果一边吃特罗凯一边做“生物免疫治疗”或打日达仙或打白介素，会怎样？N先生如果一边吃特罗凯一边吃硒片或几丁聚糖或钙片或某种大剂量维生素或各种化学元素，会怎样？N先生如果一边吃特罗凯一边吃核桃树皮汤或癞蛤蟆或红豆杉或灵芝制品或……，会怎样？上述的“如果”如果实行的话，N先生是更好呢还是差了呢？答案是明显的，因为没有比“治愈”的境界更美妙，N先生的血象、肝功、胃口、体力、精力……好得无可挑剔。在无数虽然也吃特罗凯但走与N先生不同道路的病例里，有如此好效果的，确实非常稀少。我所见到的是大多比N先生差得多的病例：他们的肿瘤顶多缩小一些，却不会完全消失；他们的血象和体质在化疗之后恢复缓慢；他们的胃口欠佳或越来越差甚至连吃特罗凯也腹胀胃痛；他们各种非肿瘤引起的症状丛生层出不穷；他们脸色苍白体重持续下降……这样对比，让我看到单纯与混杂的差异，清晰与模糊的差异。N先生的医生根据N先生的病理检测明确最适合N先生的最好的治疗是靶向药治疗，这是思维清晰的结果；N先生的医生只许N先生吃特罗凯和正常饮食，不许N先生自行添加其他“辅助”或“调节”或“扶正”或“补益”或“可能抗癌”、“防癌食物”……之类的东西；而N先生本人则在严格的医疗制度下没有在医嘱之外自行添加其他“治疗”的自由，又因为缺乏在中国大陆常见常遇到的伪科学和坊间传说的诱惑，所以N先生也能在治疗的理念上清晰和在治疗的实践中做到单纯。N先生的医生的初始医嘱是对的，N先生的遵嘱是对的，因此才有对的结果。因为靶向药的发明与设计也是清晰和单纯的，就是让药物进入消化系统，然后被吸收，然后发生打击癌的靶点的作用，然后被肝脏色素酶P450等代谢，经尿和大便排出，如此周而复始地维持病人体内的靶向药的具治疗价值的浓度，在若干日子之后癌便受到抑制，原来已经形成的肿块因为缺乏生新的血管因而缺乏供给而萎谢乃至消失。这一药物作用的过程，如果中途受到干扰，将势必影响靶向药发生作用。添加的额外的“辅助”或“治疗”越多，靶向药受的干扰会越多和越大，这就是混杂的害处；吃下一种“辅助”或“治疗”的东西如果没有明确的益处，就必定有害处，因为那东西不是空气和白水，这就是模糊的害处。总结一下：靶向药治疗不是“鸡尾酒”式治疗，它需要遵从清晰和单纯的原则，宜用减法，不用加法。(之三)得“治愈”的病理条件近几年，人们对靶向药的认识逐渐加深，也有不少医生把它设为“一线治疗”，手术后或没手术的，都可以绕过化疗，直接开始吃靶向药，然而，这类的病人必须有一个条件，就是检测病理的基因突变呈阳性，即19或21外显子有突变；没突变的，一律被拒于靶向药一线治疗之外。我在几年的观察中，发现基因有突变的一线吃特罗凯或易瑞沙，确实大多有效而且效果不错；但也有基因突变者吃特罗凯或易瑞沙效果不佳甚至完全无效，这些无效者究竟是因基因检测出错还是因吃特罗凯或吃易瑞沙后检查出错，把有效当无效？还是吃特罗凯或易瑞沙时存在过多过强的治疗干扰？还是仅因特罗凯无效就认为易瑞沙也必定无效而不再尝试易瑞沙？这些都不得而知。至于基因无突变的被拒于特罗凯或易瑞沙门外的，因着依从性好，便无奈地接受放化疗的安排。偶有依从性不好的，心里不甘，便自行买靶向药吃，结果让不少人喜出望外，居然也有效，或症状顿消，或CEA大降，或肿瘤缩小；还有一些人，虽然CEA没大降，肿瘤没缩小，症状仍存在，但能维持现状，这样也应属有效。这些景象让我怀疑：以基因是否突变来分别可否一线使用靶向药治疗的人群，是否科学和准确？当然，从保护靶向药的有效率看，此举是有效的，因为基因突变的人群吃特罗凯吃易瑞沙的有效率远高于基因没突变的人群；但从病人利益的角度看，这一规定却粗暴地剥夺部分基因无突变但吃特罗凯吃易瑞沙却同样有效的病人获得最好治疗的权利。因此，我建议没检查基因有没有突变或检查了知道基因没吃突变的，不必因为那条“规矩”自行约束自己，可以大胆尝试1个月才作结论，如果有效了，前景马上广阔起来；如果无效，顶多浪费1个月的药费，延误1个月的治疗，除此，并没给身体造成什么损害和给以后的治疗造成什么障碍。至于那些什么“腺癌、亚洲人、妇女、无抽烟历史……吃易瑞沙才有效”等说法，就更离谱了，那是靠想当然得出的结论。既然基因突变的吃特罗凯吃易瑞沙可能有效，基因无突变的吃特罗凯吃易瑞沙也可能有效，那么，真正的效的，被靶向药“治愈”的，究竟是哪些人呢？也就是说，被靶向药“治愈”的条件是什么呢？我先说说一位没被靶向药“治愈”的女病人，她原来1期，手术后预防性化疗之后就一直没事一样地生活，后来复发了，先健泽一类，无效；培美+顺铂，无效；蛋白紫杉醇，短期有效接着马上无效；然后易瑞沙，无效；2992，无效；特罗凯，无效；从复发起就一直咳嗽，严重时一句话要分几截说，咳至胸背疼痛，度日如年；检查C-反应蛋白却正常，胸片清晰，可排除肺感染；这样的景况让她很沮丧。我让她查找以前做过的免疫组化，结果是：EGFR+、VEGF+、HER_2-。于是，我给她最后一招：吃阿西替尼7毫克X2次……没料到，几天后，持续了2年的咳嗽终于止息了。她暂时得到有效的治疗，是因为阿西替尼；让她吃上阿西替尼，是因为她的免疫组化VEGF有一个+号!至于为什么EGFR也有一个+号但吃特罗凯和吃易瑞沙却无效？我这个土医生就解释不了了。类似这样的例子不少，接触多了我就想：靶向药有没有效，与基因突变关系不大，与免疫组化关系很大。到目前为止，我观察到使用靶向药的实际效果与免疫组化的表达不相符的例子极少，甚至可能没有；而使用靶向药的实际效果与基因突变检测结果不符的，却很多。由此可以得出初步结论：免疫组化EGFR++的或+++的，服用特罗凯或易瑞沙效果会非常好，有可能达到“治愈”的水平；而免疫组化EGFR阴性或只一个+的，我至今尚未见到一例曾经“治愈”，顶多只能不长久地维持。至于VEGF、HER-2与相应靶向药的关系，也大致如此。关于免疫组化的表达的更具体的问题，下回再论说。（之四）耐药，如同恶梦靶向药可以把癌症暂时治愈，这是不争的事实；所有靶向药没有一种不会不耐药，这也是不争的事实。假如靶向药不耐药，那么癌症已经被人类攻克，像某些特效药攻克某些疾病一样。从令人恐惧的确诊癌症后的初始阶段，到吃上有效的靶向药后过上健康人一般的幸福日子，然后在某一天突然发现已经耐药，进入痛苦绝望的后期……这便是无数癌症病人的黑暗——光明——黑暗的三部曲。例子多得不可胜数，有些人突然脑转，头晕呕吐或意识丧失或躯体不能动；有些人逐渐增加咳嗽增加粘痰胸闷气喘，或胃口变差虚汗淋漓；有些人突然感觉某处骨痛，然后越来越痛度日如年；有些人虽没觉不妥，仍能吃能睡，但癌胚抗原一路猛涨触目惊心……然后CT检查，结果是或原处复发再长，或他处转移新生，或原瘤长大，或瘤数增加……恶梦，就如此开始。有人原先不知道耐药一说，苦难突然而至，便措手不及，惊慌异常；有人原先就知道会耐药，百般无奈地眼睁睁看着苦难袭来，痛苦日益加剧，如温水煮青蛙；也有人不甘束手就擒，奋起抗争，百般努力，或加某种“增敏剂”，或加大靶向药剂量，或联合某种可能会延长有效时间的辅助药，或加吃中药或中成药，或“食疗”……五花八门，各显神通，只为多享受一两个月或几个月药物仍属有效病情仍未进展的幸福余温。然而靶向药一但到了它该耐药的时候，任你采用何种办法何种措施，也不能使原来的“治愈”延长半年，更无延长一年的。尽管“延长”的可能性那么稀薄，“延长”的实效那么不如人意，但人们还是为了那丁点的“延长”作不懈努力，包括中外各地正儿八经的医学家，一直孜孜以求地研究追寻，获得诸如T790扩增等耐药原理，给未来的“抗耐药”希望抹上一缕光亮，不至于让人们对靶向药治疗彻底失望。既然恶梦必来，来了之后是如此可怕；既然“延长”的希望是那么渺茫，各种添加“辅助”行为大都只是一厢情愿；既然“延长”即使成功，实效也非常可怜，延长几个月有何用？即使延长几年又有何用？与我们再活几十年的盼望不是相去甚远吗？那么，我们为什么还在“延长”上做文章呢？为什么不换一个思考的角度？为什么不想想如何不让耐药产生？有人可能以为“不让耐药产生”很荒谬，“延长”已经那么困难，更不用说“不让耐药产生”了。这些人的思维仍困守在一种药一口气吃到底的模式里，没有从一种药里跳出来。不让耐药生产其实是不难的，那就是在耐药之前停掉那药。如果A药会在6个月时开始耐药，我就在第3个月之后就停掉A药，那么，A药还会耐药吗？决不会。停掉A药，不等于让癌自由发展吗？不对，停了A药马上吃上B药，癌仍在被控制之中。这问题有点复杂了，下回再说。（之五）源自老院长的智慧2