关节置换术后患者的康复.

1关节置换术后的康复上海市第六人民医院康复科2主要内容髋关节置换术后的康复膝关节置换术后的康复3髋关节置换术后的康复概述•定义：–是指应用人工材料制作的全髋关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得髋关节功能。是人体矫形外科中较大的重建手术。5概述•适应证：–主要适用于以下疾患导致髋关节功能严重丧失、伴有严重疼痛且通过严格保守治疗不能缓解的患者：①骨性关节炎；②类风湿性关节炎；③髋部严重骨折；④股骨头缺血坏死；⑤髋关节畸形案例分析•患者，男，65岁，髋关节疼痛，负重时加重。患者两年前发现左侧臀部及左大腿前部隐约疼痛，1年前屈髋活动受限，现髋关节疼痛，负重时尤甚，不能深蹲，呈避痛步态。MRI提示股骨头缺血性坏死。现入院行全髋置换术。如何评定？康复计划？康复治疗？7康复功能评定•术前评定1．步态主要确定步态类型、是否跛行、是否需要助行器。2．姿势主要观察姿势是否有异常。3．肌力可采用徒手肌力评定法了解患肢肌肉力量，特别是关节置换术的关节周围肌肉的评定。8康复功能评定•术前评定4．关节活动度检查双髋关节活动范围，脊柱活动性5．疼痛是在休息时发生，还是在负重时出。6．下肢的长度在仰卧位，骨盆保持水平，两足稍分开时测量。9康复功能评定•术前评定7．下肢的围度两侧对比，了解患肢肌肉有无萎缩。8．X线检查含双侧髋关节的骨盆正位片和患侧髋蛙式位片。与健侧进行对比，了解手术关节有无畸形、增生、对线等影像学的改变，作为重要的手术参考依据。10康复功能评定•术前评定9.髋关节功能评定由美国Harris医生在1969年提出的Harris髋节评分是目前国内外最为常用的评定标准，用来评估髋关节炎的程度和全髋关节置换手术的效果。11康复功能评定•术前评定9．髋关节功能评定内容：疼痛、功能、畸形、关节活动范围4个方面满分为100分。髋关节功能分为4级：70分以下为差；70～79分为一般；80～89分为良；90～100分为优。《疾病康复》人民卫生出版社12Harris髋关节评分内容评分1．疼痛（44分）无痛/不明显44弱：偶痛或稍痛，活动中出现，不影响功能40轻度：一般活动时疼痛不明显，过量活动后偶有中度疼痛30中度：可忍受，日常活动稍受限，但能正常工作，有时需服比阿司匹林强的止痛剂20剧烈：有时剧痛，但不必卧床，活动严重受限，经常需使用比阿司匹林强的止痛剂10病废：因疼痛被迫卧床，卧床也有剧痛，因疼痛跛行，完全不能活动0《疾病康复》人民卫生出版社132．功能（1）日常活动：上楼：正常4需要扶手2通过其它方式上楼1根本不能上楼0穿脱袜/鞋：容易4有些困难2不能完成0坐：在普通椅子上坐而无不适5在高椅子上能坐1/2小时而无不适3根本不能坐0乘公交/出租车：能乘坐1不能乘坐0Harris髋关节评分《疾病康复》人民卫生出版社14（2）行走：跛行：无11轻度8中度5不能行走0助行器：无需11长途行走时需要手杖7行走时需手杖5需单拐3双侧手杖2双侧腋拐0不能行走0行走距离：不受限111km以上8500m左右5只能在室内活动2只能卧床或坐椅（轮椅），不能行走0《疾病康复》人民卫生出版社153．畸形：（无下列畸形得4分）4固定性髋屈曲挛缩畸形小于30°固定性髋内收畸形小于10°固定的髋伸展内旋畸形小于10°双下肢长度相差小于3.2cm4．髋关节活动范围（度）（屈﹢外展﹢内收﹢外旋﹢内旋）210°～300°5160°～209°4100°～159°360°～99°230°～59°10°～29°0满分：100分16康复功能评定•术后评定1．心脏功能和呼吸功能状况。2．伤口情况3．关节肿胀17康复功能评定•术后评定4．关节疼痛5．神经系统检查6．X线检查测量假体的位置对判断松动和下沉指导康复训练和研究物理治疗对预防中、远期并发症的治疗作用具有一定的指导意义。18康复功能评定•术后评定7．关节活动度8．肌力9．活动及转移的能力19康复功能评定•术后评定10．分析步态11．评定患者功能性活动能力可采用Harris髋关节评分。12．门诊随访主要了解髋关节的稳定性和髋关节的活动度。20康复治疗•康复目标1．改善关节周围的肌肉力量，重建关节的稳定性。2．改善置换后关节的活动度，重建关节的良好功能。3．改善和纠正患者因长期疾病所造成的不正常的姿势和步态。4．恢复体力，最大限度的提高患者日常生活活动能力，使其能生活自理，回归家庭，重返社会。5．加强对置换关节的保护，延长关节使用的寿命。21康复治疗•术前康复治疗–术前康复教育•术前心理准备，减少对手术的恐惧和精神压力•让患者了解手术的方式，手术可能的并发症，术后康复的程序及意义，术后日常生活活动注意事项，术后复诊等问题•尤其要突出关节保护技术。22康复治疗•术前康复治疗–术前康复指导•指导患者进行患肢活动，学会不负重触地式步行。•指导患者学会深呼吸及咳嗽，预防术后卧床引起肺部感染。•指导患者进行股四头肌等长收缩训练，增强股四头肌肌力。•指导患者进行练习术后应用的训练方法，如床上活动、转移活动、关节活动度训练及助行器的使用等。23康复治疗•术前康复治疗–术前康复指导•指导患者如何使用必要的辅助器具，能够相对缩短术后康复训练的时间。•指导患者进行术后早期卧床排便训练。•指导患者改变传统的左侧卧位、右侧卧位翻身法，以减少双侧切口受压。可采用3点式和4点式•家居改造24康复治疗•术后康复治疗–目标•术后患腿无痛的关节活动范围•独立步行•ADL自理25康复治疗•术后康复治疗–手术后的康复计划设计取决于手术方式及患者的个体情况。•手术方式人工股骨头置换术全髋关节置换术人工髋关节表面置换术固定方式：骨水泥（国内应用减少）、非骨水泥（使用较多）、混合型27髋关节置换术后的康复前外侧入路侧方入路后外侧入路图12-1髋关节置换术的不同手术入路•前外侧入路可松解髋关节的挛缩，但手术野较深，易前脱位•外侧入路影响外展肌力，不可过度外旋•后外侧入路有后脱位的危险，但保持了臀中肌的完整性•微创手术切口术中未切断肌腱，不适合体型肥胖或畸形严重者29康复治疗•术后康复治疗–方法：1．术后固定•将术侧髋关节置于外展15°的位置。可用三角枕维持外展体位防止过度屈曲、内收。在用固定带绑于肢体时应小心选择位置，避免压迫腓总神经。30康复治疗•术后康复治疗–方法：2．消肿、止痛（1）冰疗（2）经皮神经电刺激31康复治疗•术后康复治疗–方法：3．体位摆放4种危险体位：①髋屈曲超过90°；②下肢内收超过身体中线；③伸髋外旋；④屈髋内旋。32康复治疗•术后康复治疗–方法：3．体位摆放根据手术入路不同，体位有不同限制。•后外侧入路——应避免屈曲超过90°、过度旋转和内收；•前外侧入路——应避免外旋。•所有患者——应避免伸髋外旋。33康复治疗•术后康复治疗–方法：3．体位摆放•注意事项：健侧卧位，注意保持患侧肢体上述体位，用特制的梯形软枕放于患者双腿之间；患侧髋膝关节伸屈角度为0°～90°，避免髋关节内收、屈曲，防止髋关节脱位。34康复治疗•术后康复治疗–方法：4．预防并发症（1）呼吸训练：深呼吸和有效的咳嗽训练，同时双上肢作伸展扩胸运动，预防肺部感染。每个动作重复10次，每日2～3次。（2）踝关节“泵”式往返训练：踝关节主动背屈与跖屈，预防下肢深静脉血栓形成。35踝关节“泵”式往返训练髋关节置换术后的康复36康复治疗•术后康复治疗–方法：5．肌力训练•术后1～2天，开始进行患侧关节周围的肌肉的等长收缩，以及健侧下肢和双上肢主动活动和抗阻训练，以保持它们的力量和柔韧性。每个动作保持5～10秒，每组20次，2～3组/日。37康复治疗•术后康复治疗–方法：6．关节活动度训练①髋关节伸直训练：②髋关节屈曲训练：③髋关节外展训练：仰卧位，患侧髋关节轻度外展20°～30°，髋关节无旋转，每次保持5～15分钟。38康复治疗•术后康复治疗–方法：7．转移能力训练（1）卧位-起坐转移（2）长腿坐-床旁坐位转移（3）坐-站转移39髋关节置换术后的康复长腿坐-床旁坐位转移40坐-站转移髋关节置换术后的康复41康复治疗•术后康复治疗–方法：8．负重与步行训练（1）负重训练：术后开始负重与步行训练的时机受假体类型、固定方式、手术操作、髋关节软组织情况、病人体力等影响。42康复治疗•术后康复治疗–方法：8．负重与步行训练（1）负重训练：–骨水泥固定型假体：术后第1天即可借助助行器或双拐离床负重，练习床边站立、部分负重行走和上下阶梯。由部分负重过渡到完全负重的步行，逐日增加行走距离，每日3次，1周后改用健侧拐杖或手杖。43康复治疗•术后康复治疗–方法：8．负重与步行训练（2）负重训练：–非骨水泥固定型假体：术后第1天患者即可借助助行器或双拐离床，但不负重，负重时间适当推迟，通常持续使用拐杖。术后第3周开始患侧逐渐负重，第3周负重为体重25%，第4周负重体重50%，第6周负重体重75%，第8周负重体重100%。44康复治疗•术后康复治疗–方法：9．髋关节保护技术（1）术后3个月内防止髋关节屈曲大于90°。坐位时不要坐太低的座椅或沙发，正确的坐位方式是保持身体直立，不要前倾或弯腰。（2）卧位时不要忘记在两腿间放枕头，保持双下肢外展位。6个月内禁止髋关节内收、内旋。（3）不要将膝关节靠近对侧膝关节，更不要交叉双腿，让患腿穿过身体的中线，将患腿放在另外一条腿上。45康复治疗•术后康复治疗–方法：9．髋关节保护技术（4）不要坐没有扶手的椅子，有扶手的座椅可以帮助站立时给予支撑，保持身体不会前倾。（5）如厕时，不要做低的坐便器，必要时应加高坐便器座位。（6）不要下蹲取物。46康复治疗•术后康复治疗–方法：9．髋关节保护技术（7）不要身体前倾穿鞋袜，可以借助特别工具，如长工具手或请他人帮助。（8）不要在短时间超强度训练，不可以进行慢跑、打球及其他需要髋关节承受反复冲击性负荷或达到极限位置的运动。•案例分析48膝关节置换术后的康复49概述•定义：–全膝关节置换术（totalkneereplacement，TKR）是指应用人工材料制作的全膝关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得膝关节功能。50概述•适应证：–适用于膝关节严重疼痛、关节破坏、保守疗法无效的类风湿性关节炎、骨性关节炎和非感染性关节炎患者。案例分析•患者，女，60岁，肥胖。因膝关节疼痛，加重1个月就诊。患者5年前发现右膝关节疼痛，后渐出现步行困难，疼痛加重就医，经MRI提示右膝关节炎，关节软骨及骨破坏，关节间隙变窄。现入院行全膝关节置换术。如何评定？康复计划？康复治疗？52康复训练前的评定及准备•原发疾病有关因素的评价–包括原发疾病病程及经过、既往治疗手段及效果、诊断等。53康复训练前的评定及准备•局部膝关节情况的评价–包括六个方面，即关节活动度、周径、肌力、膝关节评分、X线片表现及术中情况54康复训练前的评定及准备•局部膝关节情况的评价1.膝关节活动度了解患侧膝关节和其他关节是否有畸形，力线是否正确。2.下肢周径3.肌力55康复训练前的评定及准备•局部膝关节情况的评价4.膝关节评分纽约特种外科医院（HSS）膝关节评分标准。该量表评分总分为100分，共分为7个项目，其中6个为得分项目，1个为减分项目。56康复训练前的评定及准备•局部膝关节情况的评价4.膝关节评分根据评分结果可将膝关节功能或临床疗效分成4级：＞85分为优，70～85分为良，60～69分为中，59分以下为差。《疾病康复》人民卫生出版社57项目评分项目评分疼痛（30分）优:完全能对抗阻力10任何时候均无疼痛30良：部分对抗阻力8行走时疼痛15中：能带动关节活动4行走时轻微疼痛10差：不能带动关节0行走时中度疼痛5屈膝畸形（10分）行走时重度疼痛0无畸形10休息时无疼痛15小于5°8休息时轻微疼痛105°～10°5休息时中度疼痛5大于10°0休息时重度疼痛0稳定性（10分）功能（22分）正常10行走、站立无限制22轻微不稳0°～5°8行走5～10个街区（2.5～5km）10中度不稳5°～10°5行走1～5个街区（0.5～2.5km）8严重不稳(大于10°)0行走1个街区(0.5km)4减分项目