关节镜讲课

膝关节镜学习计划：1膝关节概述2膝关节临床解剖3膝关节专科检查4关节镜适应症5手术流程及并发症6术前及术后护理7健康指导1.概述：关节镜是一种观察关节内部的直径5mm左右的棒状光学器械。该器械从1970年开始推广应用。关节镜是通过很小的切口孔洞，将具有照明的透镜金属管插入关节腔内，在关节的内部将图像在监视器上放大，观察关节内的病变情况，因此比关节切开后肉眼观察的更准确，同时从另外的小切口孔，插入检查或手术的器械，在电视监视下进行全面检查和进行手术，是近年来才发展起来的高新技术。很多人认为关节镜检查照一下就可以完成，实际上是一种微创手术。关节镜由于可看到关节内几乎所有的部位，因此比切开关节看的更全面；由于图像经过放大，比切开关节看的更准确；由于切口很小，创伤小，疤痕少，康复快，并发症少，有些情况下麻醉过后，即可下地活动，对患者增强战胜疾病的信心大有好处。对关节疑难病症的确诊，对困扰患者多年的伤痛，往往能取得立竿见影的效果。概括的讲，是一边检查，一边手术，检查、治疗同时进行。关节镜并不能完全替代关节切开手术，因为仍有部分伤病只能通过切开关节才能解决，像非常严重的骨关节病，需要进行全膝关节置换术，严重的膝关节结核需要切开关节融合，滑膜特别肥厚等都需要切开关节。另一方面在适于关节镜手术的伤病有时由于种种原因仍需切开关节手术或关节镜手术与切开手术相结合才能彻底解决问题。2.解剖：髌骨直径:30-55mm，厚度:19-26mm，关节面覆盖的关节软骨有4-5mm厚。髌骨成三角形，前面粗糙，供股四头肌和髌韧带附着，后面分关节面和非关节面两部分。非关节面为髌骨下极，占髌骨总高度1/4。关节面被中央嵴分为两部分，外侧约占2/3。根据膝关节屈曲的程度，髌骨与股骨关节面的上面呈不同程度的接触。它是在股四头肌发育中形成的种子骨，从力学上分析它更增强了股四头肌的功能。第二个作用是保护膝关节的前面。骸骨的特殊形状，很可能随着外力对它的作用而改变，在先天性骸骨脱位时，它的形状也可能有改变(Green和wau8h，1968)。如图所示半月板半月板是在股骨与胫骨关节面之间的纤维软骨板，周缘厚，内缘薄，下面平坦与胫骨平台相接，上面凹陷，与股骨髁相接，切面为三角形。胫骨平台的曲度大于股骨髁，两者外形不全形合，半月板可增加两者匹配程度和接触面积。半月板分为内、外侧半月板两个部分。它维持膝关节承重的60%，在股骨旋转、膝弯曲和伸直时移动，外侧:上移12mm；内侧:移动4-5mm。如图所示内侧半月板其为一半环形的软骨，呈“C”型，较外侧大。后角比前角宽。前角恰好附着在前十字韧带前，并于胫骨两个髁之间。有些纤维伸过关节前，与外侧半月板前角相连接。它们形成横韧带。后角附着在胫骨髁间窝，正好在后十字韧带之前和外侧半月板后角纤维之下，在关节囊一边疏松的附着于关节囊上。在半月板中1／3增厚部形成半月板股骨和半月板胫骨韧带(深部内侧副韧带)，它们可限制半月板的活动。如图所示外侧半月板其为一2／3的环形软骨。它的整个全长均比内侧半月板为宽。其前角附着在前十字韧带后面，并与前十字韧带相混合，后角恰恰附着在胫骨髁间隆突后，大多数情况下，从后角发出一小韧带，固定于股骨内髁外侧面。此韧带经过后十字韧带前面或后面，位于前侧者称为Humphrey韧带，而在其后者称为Wrisbery韧带，也称半月板股骨前、后韧带。当膝关节活动时，这些韧带帮助控制半月板。在屈曲时该韧带绷紧，并向前向内牵拉半月板后角，以适合于胫股间隙并增加其适应性。两半月板均覆盖了内、外侧平台外缘近2/3面积，其主要功能有：①传导载荷；②维持稳定；③协助润滑作用；④减轻震荡作用。腘肌腱在外侧副韧带下和外侧半月板中后l／3交界处的沟中通过。此腱由一个滑膜鞘和半月板分离。当腘肌向后通过时，有些纤维附着在外侧半月板的后角上。这些纤维和Wrisberg和Humphrey韧带一起协助控制半月板的活动(Last，1950)。它们的作用是向后侧牵拉外侧半月板的后角。有人证明(Heller和Langman，1964)该肌肉最大的活动性，是在屈膝约90。时，可引起胫骨内旋。如图所示韧带韧带是保持膝关节稳定的一个重要的结构组织。在膝关节中心相互交叉的十字韧带，起相互补充作用。侧副韧带也是交叉的，内侧副韧带向前向下走行，而外侧副韧带向后向下走行。四个韧带自发性张力交错的关系，使关节被扣锁住。前十字交叉韧带该韧带在上面附着在股骨外髁的内侧面，恰好在该髁后半关节面之前。它的起点呈新月状。凸面向后并轻度向上。下端附着在胫骨棘前和胫骨棘之间。它明显的向前移行与外侧半月板前角相连接。测量它的宽度约11mm，长约38mm(GirgisandMarshall，1975)。关于韧带何时紧张何时松弛，尚有一些分歧意见。在屈曲周期中可能有一部分韧带轻度松弛，不过纤维没有松弛(实际是在张力状态中)。1975年Girgis和Marshall指出当膝关节屈曲时，前十字韧带后附着点密集在一起，而且变为较松弛。1974年Kennedy等总结前十字韧带有部分纤维，在膝关节充分伸直时是紧张的。屈曲5—20度和屈至70。一90。时，也是绷紧的。他们认为：屈曲约45度时，前十字韧带可能是最大的松弛。然而，膝关节旋转的程度对韧带的张力也有影响。在屈膝过程中胫骨内旋，也可使该韧带纤维拉紧。在胫骨外旋时，相反它趋向于松弛。如图所示后十字交叉韧带该韧带其上端附着在股骨内髁外侧面。它也呈新月形，但其凸面向下。下端附着在髁间棘之间的沟槽内，在其间向下延伸到胫骨干上部。两个韧带是在关节外，而且由滑膜覆盖。后十字韧带长度和前十字韧带相似，长约38mm，宽为13mm(GirgisandMarshall，1957)当屈膝时，后十字韧带靠后侧的股骨纤维向下向前松弛，尽管韧带其余部分仍保持着紧张状态。屈曲约30。时，大部分纤维是相当紧张。实际上它在膝关节内是最强的韧带，并且在保持膝关节稳定中起着重要作用。两个十字韧带均呈多束状。即使有些病例韧带直接从胫骨到股骨，但其纤维趋向于螺旋形。它们被邻近的疏松结缔组织和纡曲的血管所分离(Kennedy等，1974)。这表明在膝关节屈曲和伸直时，韧带可发生旋转。该韧带纤维受小脑支配，而且它们可参与皮质下活动反射(Kennedy等，1974)。前、后十字韧带相互缠绕，当胫骨内旋时该韧带必然紧张，当胫骨外旋时它们松弛到一定程度就不缠绕了。这就说明在屈膝时它们呈现缠绕，而当关节伸直时它们就松开了。前后交叉韧带，保证膝关节的前后稳定性，在膝关节屈曲时，后交叉韧带可防止胫骨在股骨上向后移位，防止过分伸直及屈曲。前交叉韧带能防止胫骨在股骨上向前移位，即股骨向后移位，并防止膝关节过分伸直。腿部固定不动时，能防止股骨内旋。交叉韧带若出现松弛或断裂整，各关节会“晃荡”，检查手法是抽屉试验，膝关节屈曲成90°，前后推拉小腿上方，能推拉动有松动感为阳性。一旦交叉韧带断裂关节血肿会很严重。内侧副韧带内侧副韧带分深浅两层，扁宽，起于胫骨内髁的内收肌结节，止于股骨内侧关节面下部。深部纤维和关节囊及内侧半月板相连，后1／３部分形成后斜韧带以防止膝关节侧方移位。在膝关节完全屈或伸时，此韧带紧张，在膝半屈位30°～20°时，此韧带松弛，最易受伤。当膝关节半屈曲位，足跖固定着地，胫骨外旋外翻而股骨内旋时，内侧副韧带可扭伤或部分撕裂。损伤部位多在股骨内髁附着点或半月板附着处。外侧副韧带从股骨外髁向下后走行，达腓骨茎突。它是一个圆索状结构，和半月板不连接。在膝完全伸直时它是绷紧的。一旦屈膝时它便松弛。股二头肌借助于它在韧带周围的环行腱纤维，使外侧副韧带保持连续的张力(Marshall等，1972)。在屈膝和伸膝过程中，随着胫骨的旋转产生一些松动，外侧副韧带通过上述方式保持连续性张力。它有助于维持关节的稳定性。髌韧带除了股四头肌和胫腱附着之外，经常发现在髌骨侧附着有韧带。一个髌股韧带从髌骨内侧附着至股骨内髁，Reider等在20个解剖标本中，仅发现有6个这样的韧带(1981)。在外侧有一类似韧带的组织抵止在股骨外髁，它比较多见，约占解剖标本的半数以上。该韧带的厚薄程度不同，宽约1cm。从髌骨下部另有两个小带，从髌腱下分叉斜行通过，着点到胫骨前面。这些韧带组织可能没有很大意义，但有时在向外成角发育，当膝关节伸直和屈曲时，可扪到它们通过股骨髁。滑膜膝关节滑膜腔是人体最大的滑膜腔。滑膜腔的上侧是一个长囊(髌上囊)，向上延伸至髌骨上两横指。滑膜向下延伸至股四头肌腱膜后，周围覆盖在股骨髁表面，而形成外侧和内侧沟部。向远侧延伸与半月板附着。再向下覆盖关节囊的窄小区域和胫骨平台缘，直到关节软骨；该区域可由炎症性反应而引起早期的侵蚀。滑膜覆盖脂肪垫并向中央延伸至髁间窝，作为髌骨(或髌下)皱襞。如果该皱襞较大可形成一个阻碍物，影响关节镜从一侧股胫关节间隙到另一侧的通路。前、后十字韧带均被滑膜覆盖，而且在外侧半月板背侧腘肌腱通过的管道也被滑膜覆盖。滑囊膝关节周围有许多滑囊，所有的滑囊均可发炎而产生疼痛和形成囊性水肿。其中位于膝关节前面者，最易引起症状，其原因是它们容易受到压迫。髌前滑囊位于髌骨下部及髌腱的上面。工人挥锹转身时，该滑囊经常遭受转向应力而发炎。有人认为这种“膝关节炎”初期是由于滑囊内出血，以后变成炎症和浆液性渗出。髌下滑囊位于髌腱和胫骨之间，当它发炎时可看到髌腱两侧膨胀。在胫骨结节上面还有一个小的胫前滑囊。半膜肌肌腱滑囊，位于半腱肌肌腱和腓肠肌内侧头之间。可在膝后内侧面呈现一囊性肿胀。鹅头肌滑囊位于鹅头肌附着点下面和胫侧副韧带下部浅层的上面。在股二头肌下面有一小的股二头肌滑囊，并可出现在腓骨小头之上。在这个位置上的滑囊，可被误认为是腓骨小头。在胫侧副韧带浅层下面和深层之间，有一小滑囊。这个滑囊有益于两层韧带的活动。滑囊可位于浅层副韧带之下，上方从股骨经关节线至下方胫骨面。如果它邻近关节线上发炎时，可被误诊半月板撕裂。积液多时浮膑试验阳性，即手指按髌骨有漂浮感并能感到髌骨与下方骨骼碰撞；滑膜有时会在关节缝隙处嵌塞引发疼痛，特点是关节负重时屈曲到某个角度疼痛，需要与髌骨软化症鉴别。3.适应症关节镜手术是一种微创手术，开始应用于膝关节后相继应用于髋关节，肩关节，踝关节，肘关节及手指等小关节。膝关节镜手术属微创手术，即在患者的膝关节上切2-3个长0.5cm的小洞，将关节镜插入关节腔观察关节内病变，同时用手术器械进行手术。关节镜手术的特点是创伤小、恢复快、痛苦小，手术后当天或第二天下床，住院3—7天，二周左右可恢复轻工作。能够应用膝关节镜治疗的疾病有：半月板损伤前后交叉韧带断裂剥脱性骨软骨炎膝关节僵硬关节腔内游离体髌骨压迫症中期骨性关节炎髌骨内侧滑膜皱襞综合症软骨骨折类风湿性关节炎慢性滑膜炎Ⅰ—Ⅲ型胫骨平台骨折4.专科检查：什么是4字试验仰卧，患肢屈曲屈膝，外展外旋，外踝置于对侧大腿上，固定骨盆，患膝内侧向下压，骶髂关节疼痛，即为阳性。特征什么？什么是床边试验仰卧，臀部超过床沿。健侧下肢屈髋屈膝于胸前，患肢大腿略下垂，固定骨盆，将下垂的大腿向地面压，骶髂关节疼痛，即为阳性。什么是伸髋试验仰卧，屈膝90°，固定骶髂关节，向上提起患侧小腿，骶髂关节疼痛，即为阳性。什么是浮髌试验仰卧，伸膝，放松股四头肌。检查者一手虎口对着髌上囊，压迫膝部，将膝内液体压入髌骨下，一手轻压髌骨后快速松开，可觉察到髌骨浮起，即为阳性。（膝关节积液大于50ML）什么是髌骨研磨试验仰卧，伸膝，按压髌骨使其在股骨髁关节面上下活动，出现摩擦音或疼痛，即为阳性。（髌骨软化症）什么是抽屉试验仰卧屈膝，双手握住胫骨上端，向后加压，胫骨后移，提示后交叉韧带断裂；向前加压，胫骨前移，提示前交叉韧带断裂，即为阳性。（交叉韧带断裂）什么是研磨试验仰卧，屈膝90°，双手握住患肢踝关节，压住患侧大腿，旋转提起患膝出现疼痛，则为侧副韧带损伤；将膝下压再旋转，出现疼痛则为半月板损伤，即为阳性。（半月板侧副韧带损伤）什么是伸膝试验外侧关节间隙包块在伸膝时消失，屈膝是出现，即为阳性。（外侧半月板囊肿）5.临床表现主要表