内分泌高血压-讲义.

内分泌高血压和/或低血钾参与血压调节的内分泌激素肾素-血管紧张素－醛固酮系统（RASS）糖皮质激素（Glucocorticoids）雌激素，孕激素，雄激素（Estrogen,progestins,androgens）甲状腺激素（Thyroidhormone）血管加压素（Vasopressin）促红细胞生成素（Erythropoietin）生长激素（Growthhormone）降钙素基因相关肽（Calcitoningene–relatedpeptide）内皮素（Endothelin）一氧化氮年（Nitricoxide）,心房利钠肽（atrialnatriureticpeptide）儿茶酚胺（Catecholamines）胰岛素和胰岛素抵抗（Insulinandinsulinresistence）球状带醛固酮分泌的调节因素肾上腺类固醇激素生物合成途径糖皮质激素糖皮质激素与醛固酮受体结合发挥类醛固酮作用增加血管紧张素原和肾素原的水平（库欣:肾素不被抑制，ACEI降压效果好）前列腺素和缓激肽系统抑制NO降低血管对AngII和去甲肾上腺素反应增强糖皮质激素具有保钠作用，促进Na和Ca进入血管平滑肌细胞AVPAVP参与水代谢的调节，同时是潜在的血管收缩因子AVP受体1a型增加外周血管阻力，发挥血管加压效应，调节血压这种机制对改善体位性低血压有益由于存在“加压素脱逸”效应，AVP升高并不引起永久高血压甲状腺激素甲状腺功能亢进症SBP升高:甲状腺激素作用于心肌，心肌收缩力和速度增加，心输出量增加DBP降低：外周血管阻力下降（机制不清）甲状腺功能减退症：合并甲减者甲状腺激素替代治疗后血压下降，但甲减高血压发生率与一般人群接近。生长激素肢端肥大症高血压发病率高，机制不清。GH水平与高血压不呈正相关关系肢端肥大症高血压的特点：轻、并发症少、对降压药反应好。肢端肥大症可能为MEN的表现（合并嗜铬细胞瘤等）近年来的研究结果•肾素水平低，与低肾素原发高血压相似•水钠储留型高血压，但Aldo、皮质酮、DOC正常•细胞外容量增加，但ANP水平不升高•尿儿茶酚胺正常•地高辛样物质升高，抑制Na/K－ATPase，血管平滑肌张力增加胰岛素和胰岛素抵抗胰岛素抵抗血管平滑肌肌肉、脂肪、肝脏细胞膜离子转运改变细胞间Ca2＋血管反应性增加高胰岛素血症Sodiumretention肾上腺能神经系统激活平滑肌增生血压升高高血压的类型和病因原发性高血压内分泌:原醛，库欣综合征,先天性肾上腺增生,嗜铬细胞瘤,甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症,肢端肥大症,高钙血症,类癌瘤肾脏:急性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,肾脏疾病,糖尿病肾病,慢性间质性肾炎,动脉狭窄,血管炎,肾素瘤,Gordon’s综合征,Liddle’s综合征主动脉缩窄妊娠高血压外源性激素:雌激素,盐皮质激素,糖皮质激素,促红细胞生成素急性应激状态:手术，烧伤，低血糖,戒酒神经系统异常:颅内压升高,家族性自主神经异常,血管内容量增加药物:可卡因,尼古丁,环孢霉素A,他克莫司心输出量增加的状态:甲状腺毒症,Paget’s病,脚气病,贫血,动静脉瘘,主动脉瓣回流DatafromKaplanNM,LiebermanE.Clinicalhypertension.Baltimore:WilliamsandWilkins;1998.高血压患者的评价－－－提示继发的病史线索无家族史或强烈的家族发病倾向（严重、早发、与高血压有关的其它疾病）发病年龄早于20或晚于60岁原先高血压急性加重或肾功能急剧恶化对标准降压治疗无反应使用正常剂量利尿剂时快速出现低血钾肾外伤、腰痛、血尿的病史有全身栓塞或血管炎患者突然出现高血压下肢缺血、跛行、阳痿、腹绞痛或大动脉瘤夜尿增加周期性麻痹或四肢无力体重改变、脂肪重新分布月经异常外貌改变头痛、心悸、发抖体位性高血压皮肤改变（干、痤疮、色素沉着等）多汗水肿高血压患者的评价－－－提示继发的查体线索恶性高血压（视网膜病变III或VI级）广泛血管阻塞疾病（血管杂音）腹主动脉瘤Chvostek和Tousseau征阳性，提示碱中毒自主神经反射异常：体位性低血压库欣的表现甲亢表现皮肤改变：紫纹、痤疮、出汗、神经纤维瘤体位性高血压有或无反射性心动过速肌肉萎缩血压波动腹部包块手抖、心动过速、多汗、苍白（嗜铬细胞瘤）高血压患者的评价－－－实验室检查一般项目血、尿常规肌酐、尿素氮、尿酸和电解质酸碱平衡状态血糖、血脂ECG特殊检查RAS钾代谢1.正常血钾3.5-5.5mmol/L2.钾的体内分布细胞内液98%(其中肌肉含75%)细胞外液2%3.钾的细胞内外交换细胞内外钾的正常平衡时间:15小时4.钾的摄入与排出摄入:食物;排出:尿(主要),粪,汗5.影响钾平衡的因素缺氧、酸中毒碱中毒，合成代谢组织损伤血钾应用胰岛素血钾分解代谢醛固酮远端肾小管流量远端肾小管流量低钾血症的病因摄入不足禁食、厌食、偏食排出增加皮肤：大量出汗胃肠道：呕吐、消化道引流、腹泻肾脏：利尿：利尿剂、渗透性利尿盐皮质激素（或类盐皮质激素）作用：原醛、继醛、库欣、甘草或生胃酮肾小管疾病：RTA、Liddle综合症、白血病伴溶菌酶尿分布异常低钾周麻、胰岛素应用HypokalemiaUrineK+excretion＞25meq/day＜25meq/dayRenalK+wasting•Insufficientintake•Gastrointestinalloss•Priordiuretics•Cellshift低钾血症的病因学评价纠正低血钾前确定肾脏失钾:测24小时尿钾计算肾小管K+梯度(TTKG)确定是否合并高血压:如果合并高血压测定血浆肾素活性和醛固酮水平确定酸碱平衡状态:代谢性酸中毒:腹泻、肾小管酸中毒代谢性碱中毒:利尿剂、呕吐1或盐皮质激素过多及Bartter’ssyndrome（Gitelmansyndrome）无法解释时确定是否存在低血镁UKPKUosmPosmTTKG=UrinaryKexcretion15mmol/d15mmol/dMetabolicacidosisMetabolicalkalosisTTKG4TTKG2•LowerGIloss•Remotediuretic•Remotevomiting•Sweat•Na-wastingnephropathy•Osmoticdiuresis•DiureticMetabolicacidosisMetabolicalkalosis•Renaltubularacidosis•Diabeticketoacidosis•AmphotericinBHypertension(+):•Mineralocorticoidexcess•Liddle’ssyndromeHypertension(-):•Vomiting•Bartter’ssyndrome•Diureticabuse•Hypomagnesemiatranstubularpotassiumgradient(TTKG)高血压和血钾正常嗜铬细胞瘤甲状旁腺功能亢进症GH瘤甲状腺功能减退症甲状腺功能亢进症（周麻除外）高血压和低血钾肾素活性正常库欣综合症异位ACTHDOC和皮质酮升高：CAH（11－OH缺乏）甘草（甘草次酸）肾素活性升高恶性高血压肾素瘤肾动脉狭窄肾实质疾病、脉管炎肾素活性降低原醛LiddleCAH:17α-OH缺乏RenalK+wastingwithhypertensionPlasmareninactivityLowPlasmaaldosterineHighornormalLowHigh•Licorice•Liddle’ssyndrome•Cushing’ssyndrome•Congenitaladrenalhyperplasia•Diuretics•Renovascularhypertension•Malignanthypertension•Renin-secretingtumor•Salt-wastingnephropathy•Primaryhyper-aldosteronismLiddle’s综合症病理生理学：常染色体显性遗传高血压和低血钾集合管钠通道的遗传学缺陷导致钠重吸收增加临床表现:年幼发病，由于表型变异也可成年发病三联症：高血压、代谢性碱中毒和低血钾年幼发病的高血压家族史和家族成员低血钾的病史Liddle’s综合症实验室检查：代谢性碱中毒、低血钾、低尿醛固酮分泌鉴别诊断:先天性肾上腺增生家族性皮质醇抵抗假性盐皮质激素增多分泌醛固酮的肿瘤治疗:终生服药可以关闭钠通道的保钾利尿剂(盐酸阿米洛利或or氨苯蝶啶).氨体舒通无效先天性11BHSD缺陷11bHSD催化皮质醇转化为皮质素（无生物学活性）11bHSD缺陷，皮质醇与肾小管盐皮质激素受体结合，可以引起盐皮质激素增多症常染色体隐性遗传儿童与青年尿皮质醇低，血皮质醇正常螺内酯和地塞米松治疗有效CAH:11β-OH（CYP11B)占CAH的5－8％基因突变类型多：错义突变、无义突变、移码突变酶缺陷和生化改变：CYP11B1束状带催化合成皮质醇；CYP11B2球状带催化合成Ald。DOC升高，水钠储留，抑制PRA，Ald分泌减少；皮质醇、Ald减低，ACTH升高；11－DOCA、11－去氧皮质醇增多；雄激素（DHEA、雄烯二酮、睾酮）合成增加表现：高血压（低PRA低ald高血压为特征性，机理不清），女性男性化,男性假性性早熟治疗:替代CAH:17α-OH发生率很低位于10号染色体上调节基因缺陷生化改变：11－DOCA、皮质酮增多，17－OH、17-KGS、17-KS降低；皮质醇、雌激素、雄激素减低，ACTH高；肾素抑制，Ald可以升高、正常或下降临床：男性假两性畸形，女性原发闭经（无第二性征）；高血压、低血钾、碱中毒；皮质功能低下表现治疗：糖、盐皮质激素替代；性激素替代RenalK+wastingwithouthypertensionAcid-basestatusMetabolicacidosis•Surreptitiousvomiting•Currentdiuretics•Bartter’ssyndrome•MgdeficiencyMetabolicalkalosis•Renaltubularacidosis血压正常的低血钾肾小管酸中毒Bartter综合征（包括Gitelman综合征）低血钾伴低血镁原发镁缺乏时，血钾降低，原因不详。顽固低钾时注意血镁。高血钙伴低血钾见于恶性肿瘤和甲旁亢的高钙病人特别是厌食和化疗病人DKA（略）急性白血病伴低血钾Milionis认为不适当尿钾排泄增加。急非淋易发并电解质和酸碱失衡棉酚中毒（RTA)大量应用青霉素钠盐Thankyouforyourattention