内科主治医师-消化内科

考纲基础知识肝硬化（熟悉）：病因和病理；消化性溃疡（掌握）：概念、病因和发病机制、病理；上消化道出血（掌握）：病因急性胰腺炎（掌握）：病因和发病机制、病理；相关专业知识1、慢性胃炎（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点2、胃癌（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点3、肝硬化（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点4、消化性溃疡（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点5、上消化道出血（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点6、急性胰腺炎（掌握）（1）临床症状和分型；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点胃食管反流病食管组成：1.上1/3横纹肌；2.下1/3平滑肌；3.中1/3为两者混合。▲病例题：反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎一、概念：胃食管反流病（GERD）指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状，可引起反流性食管炎以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。GERD患病率5.77％，反流性食管炎1.92％，可见并非所有胃食管反流病均导致反流性食管炎。GERD发病年龄40～60岁为高峰，男女发病无差异，但反流性食管炎，男多于女（2～3：1）。正常食管内的pH值5～7。二、病因及发病机制GERD是抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。（不包括夜间胃酸分泌过多）（1）、食管抗反流防御机制减弱：1.抗反流屏障：组成“三食两膈”：食管下括约肌（LES）、食管与胃底间的锐角（His角）、食管交接、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。胃食管反流病的主要机制：一过下食管括约肌（松弛）（TLESR）。2.食管清酸作用：食管裂孔疝可降低食管对酸的清除能力。清除食管内容物的主要动力是食管的蠕动。3.食管粘膜屏障：吸烟，饮酒等。4.胃排空延迟。1)★机制：松降空坏”一过下食管括约肌（松弛）（TLESR）===GERD最主要机制食管清酸能力下降、下食管括约肌压力降低。胃排空延迟、食粘屏障破坏★LES为食管末端3～4cm长的环形肌束。正常人静息是压力为10～30mmHg，为一高压带。LES部位的结构受到破坏时可使LES压下降，如贲门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎。①导致LES压降低（舒张）的因素：胆囊收缩素、胰升血糖素、血管活性肠肽、前列腺素E、高脂饮食、酒精、巧克力、钙拮抗剂、地西泮等。（注意：促胃液素、胃动素、P物质不是，是导致LES收缩）导致LES相对降低的因素（诱因）：腹内压增高（妊娠、腹水、肥胖、呕吐、负重劳动等）、胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）。②一过性LES松弛（TLESR）：是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。（正常人胃食管反流的特点：进餐时和进餐后反流较多，反流总时间＜1h/24h）（2）、反流物对食管粘膜攻击的作用胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜的主要成分；胆汁反流时，非结合胆盐和胰酶也是主要攻击因子。三、病理反流性食管炎的基本改变：①复层鳞状上皮细胞增生；②粘膜固有层乳头向上皮腔面延长；③固有层内炎性细胞浸润（主要是中性粒细胞）；④糜烂及溃疡；⑤胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。四、临床表现：（1）主要（典型）症状：●剑突后（胸骨后）烧灼感+反酸和胸痛或（烧心+反酸）考题第一行就提示的话，确诊是胃食管反流病，还可出现间歇性吞咽困难。注：进行性吞咽困难是食管癌。①剑突后烧灼感和反酸最常见，餐后1小时出现。平卧、弯腰或腹压增加可加重，部分夜间入睡时发生。②咽部不适、异物感：可能与食管上段括约肌压力升高有关⑵非典型症状①胸痛：由胃食管反流病引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因。★题中出现胸痛、反酸烧心，此时首先的检查是心电图。（不是胃镜）②“间歇性”吞咽困难：进食固体或液体食物均可发生。鉴别缺铁性吞咽困难【Plummer-Vinson综合征】③吞咽疼痛：严重者或并发食管溃疡者。★引起吞咽困难的疾病：腐蚀性食管炎；食管裂孔疝；皮肌炎；胃食管反流病；食道癌，糖尿病不会。2、食管外症状①如咽喉炎、声嘶、哮喘、肺部感染。②女性，咽部异物感、棉团感，无真正吞咽困难（刺激咽后壁不会出现恶心感），精神紧张时加重，称癔球症。咽不适、异物感-因酸返流-“食管上括约肌”压力升“g高”—降压首选药-“g钙”离子阻滞剂3、并发症：Barrett食管上消出血、食狭窄。⑴Barrett食管食管贲门交界处的齿状线2cm以上的食管鳞状上皮被柱状上皮所取代称Barrett食管。是食管腺癌的主要癌前病变。★胃柱代{食管}鳞是食管{腺}癌癌前病变（注：癌前病变：溃疡型结肠炎、中度以上不典型增生。）⑵Barrett溃疡Barrett食管基础上发生的消化性溃疡。五、实验室检查1.判“胃反流病”金标准：内镜检查。内镜是检查的最准确方法（确诊）；①反流性食管炎A级：有一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm；②反流性食管炎B级：有一个或一个以上食管黏膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变；③反流性食管炎C级：黏膜破损有融合，但小于75％的食管周径；④反流性食管炎D级：黏膜破损有融合，至少达75％的食管周径；2.银标准：24小时食管pH监测，答案里没有内镜或者做内镜无效用24pH监测。判“酸返流”金标准。正常食管PH5.5～7.0；PH＜4.0为酸反流。最能阐明胸痛与酸反流的关系。3.滴酸试验：15分钟内阳性—活动性食管炎。4、食管吞钡检查：敏感性不高，可用于排除食管癌。5、食管测压：LES静息压10～30mmHg;＜6mmHg易反流。只能诊断胃食管反流病，不一定是反流性食管炎。★首选内镜检查者：胃食管反流病、消化性溃疡、上消化道出血、炎性肠病。食管钡餐可诊断：食管癌、食管裂孔疝、食管溃疡。不能诊断胃食管反流病和Barrett食管。六、治疗胃食管反流病的治疗目的是控制症状、减少复发和防止并发症，治愈食管炎。①一般治疗：避免睡前2小时进食，抬高床头10～20cm，减少腹压增高因素，尽量避免使用降低LES压力的食物及药物（避免高脂饮食、硝酸酯类及钙拮抗剂、地西泮）。②药物治疗：维持治疗至少6个月。不宜用抗胆碱能药物，如阿托品。可降低食管下段括约肌张力。1.质子泵抑制剂(PPI)：拉唑类：抑酸作用最强，效果最好。适用于重症患者，疗程4～8周。（题目中只要有拉唑类的就选它）比如奥美拉唑（又叫洛赛克）连续应用7-14天，症状明显改善支持GERD。2.促胃肠动力药：吗丁啉（多巴胺受体拮抗剂），多潘立酮、西沙必利。适用轻、中症，疗程8～12周。3.H2受体拮抗剂：替丁类，适用轻、中度，作为临时缓解症状用。不能长期维持。4、抗反流手术：胃底折叠术：适应症：①内科治疗无效；②不能耐受长期服药；③食管狭窄扩张治疗后反复发作，尤其是年轻人；④确诊反流引起严重呼吸道疾病。不包括并发Barrett食管。食管裂孔疝1、食管裂孔疝：主要是膈食管韧带解剖缺陷。胃上升进入胸腔，使食管胃交界处和部分胃腔在横隔之上。病因未明，可能先天性异常或继发于外伤所致。无症状，年龄大、肥胖者，有胃食管反流症状着多见于滑动性裂孔疝。X线钡餐可确诊。无须特殊治疗。2、食管贲门黏膜撕裂综合征：典型病例先有剧烈干呕或呕吐后，出现呕血，一般腹痛不明显，仅表现为无痛性出血。食管贲门失弛缓症1、食管贲门失弛缓症的吞钡造影特征性改变：食管下端狭窄呈鸟嘴样改变，狭窄上方食管扩张。2、是由于迷走神经与肠肌神经丛退行性病变，或对胃泌素过分敏感，引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓，使食物不能正常通过贲门。3、咽下困难多呈间歇性发作。病程较长，无进行性发展。食管下段扩张明显时，食管反流常见，反流量较大，不含血性粘液。无进行性消瘦。表现为咽下困难伴进食时或进食后数分钟内食物反流。吸入亚硝酸异戊酯或服用消心痛可使贲门弛缓。食道癌食管癌的世界调整死亡率以中国为最高，男性食管癌列为恶性肿瘤死亡的第二位，仅次于胃癌；女性食管癌则占第三位，次于胃癌和宫颈癌。（一）病因：1、饮食因素食管慢性刺激2、合成亚硝胺、前体亚硝胺霉变食物、串珠镰刀菌感染；维生素C可阻断合成3、微量元素缺乏钼、硒、锌、镁、钴、锰偏低4、遗传因素有家族史发病27％～61％。（二）病理主要病理食管鳞状上皮细胞增生，尤其是不典型增生。好发部位1、食管分4段：（背）食管3组成：上1/3横纹肌；下1/3平滑肌中1/3两者混合。食管4段---胸最长，腹最短，颈不长不短③胸中段：（好发食管癌）----主动脉弓；颈段：（最少发食管癌）①颈段：②胸上段④胸下段=腹段2、食管下段癌肿由胃贲门癌延伸称为食管贲门癌。病理分期1976年临床病理分期标准早期癌病＜3cm，范围仅限于粘膜或粘膜下层，包括原位癌。0期仅限粘膜层的原位癌I期已侵及粘膜下层中期癌病3～5cm，已涉及肌层或局部有淋巴结转移Ⅱ期侵犯肌层，但无局部淋巴结转移Ⅲ期侵犯全肌层或有食管外浸润，并有局部淋巴结转移晚期（Ⅳ期）病变在5cm以上，有远处转移病理形态早期食管癌四型，以⑵与⑶型为较多见。⑴隐伏型；⑵糜烂型；⑶斑块型；⑷乳头型。中晚期食管癌●一厚（髓质型）一窄（缩窄型）；一突出（蕈伞型）一凹陷（疡型）⑴髓质型●最常见，占55%-60%。食管呈管状肥厚。恶性程度最高⑵蕈伞型属高分化癌，预后较好⑶溃疡型不易发生梗阻，最瘘，最易形成食管气管瘘；⑷缩窄型⑸腔内型也叫硬化型，最易发生梗阻，注意：×梗阻型。发生率最低的组织学分类最常见鳞癌，少数为腺癌（见于Barrett食管或食管异位胃粘膜的柱状上皮）。另外有少数为恶性程度很高的未分化癌。转移①淋巴转移为主，多累及左锁骨上淋巴结②直接侵犯邻近器官，③肉瘤以血行转移为主。晚期可血行转移至肺、肝。(三）临床表现（重要考点）（1）进食哽噎感【早更衣】——早期——僵硬；（2）进行性吞咽困难==典型表现——中晚期――缺损＼狭窄＼梗阻①如癌肿侵犯喉返神经——声音嘶哑。②压迫颈交感神经——Horner（霍纳）综合征：●瞳小球陷同垂无汗（单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷、同侧无汗）③侵入气管、支气管——吞咽水或食物时剧烈呛咳；④纵隔炎——肺部感染、食管纵隔瘘；⑤颈胸皮下气肿——食管气管瘘胸痛---背痛—晚期到食管旁边组织（四）实验室和其他检查（1）X线钡餐：早期——局限性管壁僵硬；中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。有钡剂潴留。（2）食管拉网脱落细胞检查：早期诊断简易有效，用于食管癌高发人群普查。（3）金标准（确诊的方法）：内镜取活检；活体染色法。（五）诊断和鉴别诊断凡年龄在50岁以上(高发区在40岁以上)，出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者，应及时作有关检查，以明确诊断。对食管贲门失弛缓症、慢性食管炎、食管良性狭窄等须警惕食管癌变。鉴别诊断：（记）（1）食管q静脉曲张：X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损；(联系管子形状)（2）胃底q静脉曲张：菊花样充盈缺损；（葵花牌胃康灵）。（3）贲门失驰缓症：主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。食管吞钡造影：漏斗状或鸟嘴状；(斗嘴喷门牙)（4）食管0平滑肌瘤：最多见食管良性肿瘤。半月肌瘤禁活检--黏膜破坏--恶性扩散。（5）食管q憩室：吞咽时有咕噜声(卧室响)。（六）治疗：①首选手术放疗（身体耐受性差首选：放疗）。②胸中段、胸下段食管癌根治手术：胃－食管颈部吻合术③放射治疗主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。也可采用手术前放射治疗，使癌肿缩小。④放疗：白细胞3x109、血小板80x109（38）停止放疗。★记忆：38节放假。（七）预防病因学预防，具体措施包括：①防霉：粮食快收快晒，加强保管，吃新鲜蔬菜水果，改变不良的传统饮食习惯；②去胺：用漂白粉处理饮水，使水中亚硝酸盐含量减低。③施钼肥：用以避免蔬菜中亚硝酸盐的积聚；④对食管上皮细胞中度或重度增生者给粗制核黄素，并应纠正维生素A缺乏。对高危人群定期实施食管脱落细胞学检查，这是肿瘤二