内科胸腔镜在肺癌诊断中的应用(顾建庆).

内科胸腔镜在肺癌诊断中的应用上海交通大学附属胸科医院肺内科顾建庆胸腔镜的发展简史1910年著名的瑞典内科教授Jacobaeus首次应用于临床。1922年后，胸腔镜技术主要用于结核病的治疗，并制定了较完善的胸腔镜医师培训计划和操作规范，将传统胸腔镜技术逐渐发展成为一门成熟的胸外科手术技术。胸腔镜的发展简史1945年以后随着链霉素等抗结核药物的合成和临床运用，肺结核病进入了药物化疗时代，人工气胸肺萎陷疗法逐渐被淘汰。胸腔镜技术处于停滞阶段。胸腔镜的发展简史80年代，随着内镜电视技术的发展，开展了电视辅助胸腔镜手术（VATS）。90年代以后逐步发展成为现代胸腔镜技术。胸腔镜的发展简史我国开展胸腔镜手术起步较慢。50年代初我国还不能独立生产链霉素，部分大医院采用传统胸腔镜技术治疗肺结核空洞。链霉素国产化以后，胸腔镜技术在中国也处于停滞阶段。胸腔镜的发展简史80年代中后期到90年代初，我国有文献报道用纤维支气管镜或膀胱镜代替胸腔镜进行胸部疾病的诊治，在临床上取得一定的效果。90年代以来我国许多医院引进了电视胸腔镜设备，胸腔镜技术在国内得到迅速开展，应用领域和技术水平接近国际水平。胸腔镜的发展简史外科胸腔镜的应用使得更多的肺科医生了解和使用“内科胸腔镜”。据美国1994年的一项1000名肺科医生的调查显示，在美国大约有5％的肺科医生使用内科胸腔镜技术诊治肺胸膜疾病。在欧洲，胸腔镜技术包括在肺科培训计划中。胸腔镜的发展简史近几年，出现了一种新型软硬结合的胸腔镜，即尖端可弯曲电子胸腔镜，其硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而尖端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且与电子气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。呼吸科医生已开始在临床应用这种尖端可弯曲的内科胸腔镜。内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别1.操作人员内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成。外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行。内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别2.麻醉方法内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容易耐受。外科胸腔镜需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作。内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别3.操作器械外科胸腔镜：普通硬质胸腔镜。内科胸腔镜：①支气管镜代胸腔镜（胸腔内定位不易掌控，活检取材小）。②尖端可弯曲电子胸腔镜。内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别4.操作目的内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定。外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别5.费用内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此费用较低。外科胸腔镜费用较高。仪器设备内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。内科胸腔镜检查适应症不明原因渗出性胸腔积液的病因诊断；胸膜结节或肿块的病因诊断；结核性胸水的诊断和治疗；脓胸的诊断和治疗；肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断；顽固性气胸的诊断和治疗；禁忌症一、绝对禁忌症：胸膜粘连使胸膜腔过小（6-10cm）；二、相对禁忌症：发热；剧烈咳嗽，镇咳药无效；凝血机制障碍；严重心肺功能不全；低氧血症（非胸腔积液所致）；手术区域皮肤疾患（局麻时）不能配合手术术前检查常规正侧位胸片，必要时胸部CT扫描和侧卧位胸片；血气分析；肺功能；心电图；血常规（包括凝血指标）；操作过程1.选择穿刺点：病人一般取健侧卧位，通常选择腋前线至腋后线第5-7肋间为进镜部位，也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处。操作过程2.麻醉：本院应用静脉复合麻醉，穿刺点处给予1％利多卡因5～20ml局部麻醉，静脉给予芬太尼镇静，并进行心电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。操作过程3.切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行10mm的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。可疑病变处进行活检。术后留置胸腔闭式引流。并发症胸痛，发热，出血，气胸，皮下气肿，切口感染，肿瘤细胞切口种植。预防和处理严格无菌操作，器械消毒，房间消毒。咳嗽病人择期进行，术前应用镇咳药。床边监测心电，血压，氧饱和度。术中持续给氧3~5L/min，良性心律失常、轻度高血压或低氧血症等并发症，大多能够通过吸氧完全纠正。发热病人结合血象，引流物化验结果，早期联合应用抗生素。预防和处理活检后出血多数可以自行止血。活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症。为防止种植转移，对于胸膜间皮瘤患者，胸腔镜手术后10～12天可进行局部预防性放疗。内科胸腔镜在肺癌诊断中的应用恶性胸腔积液是恶性肿瘤转移至胸膜或原发于胸膜的恶性肿瘤所引起的胸腔积液，为恶性肿瘤常见并发症之一。50％的肿瘤患者最终发生恶性胸腔积液。恶性胸腔积液中占第1位的为支气管肺癌。内科胸腔镜在肺癌诊断中的应用恶性胸腔积液诊断方法：肿瘤标志物胸水细胞学检查胸膜活检胸腔镜检查内科胸腔镜在肺癌诊断中的应用癌胚抗原(CEA)是目前应用最广泛的肿瘤标记物。文献报道，CEA诊断恶性胸腔积液的敏感性为55％一77％。上海交通大学附属胸科医院报道为54.5%。细胞学或病理学检查是肺癌诊断最可靠手段。内科胸腔镜在肺癌诊断中的应用胸水细胞学检查是确诊恶性胸水最简单的方法，其阳性率在60%左右。阳性率影响因素：①病变范围②肿瘤类型③标本收集方法，检查次数等内科胸腔镜在肺癌诊断中的应用胸膜活检诊断阳性率为40%～75%。优点：简单、易行、损伤较少。缺点：盲目取检、取标本较少、局限于壁层胸膜、阳性率低。大约20%病人经过反复的细胞学和胸膜活检仍不能明确诊断。内科胸腔镜在肺癌诊断中的应用Loddenkenper等对208例恶性胸水的前瞻性研究中，胸腔镜检查、胸水细胞学和盲目针刺胸膜活检的诊断敏感性分别为95%、62%和44%；胸水细胞学和盲目针刺胸膜活检的诊断敏感性为74%，三种方法联合诊断恶性胸腔积液的敏感性为97%。内科胸腔镜在肺癌诊断中的应用内科胸腔镜术是诊断胸膜疾病最直接的一种介入方法。能直接窥视病灶，发现微小病灶。多部位活检。能避开大血管、清除病变表面糜烂坏死组织。诊断阳性率高。内科胸腔镜在肺癌诊断中的应用文献报道胸腔镜检查对胸水病因学的诊断率都在90%以上，对不能确诊但高度怀疑恶性胸水患者诊断率可达93％～96%。上海交通大学附属胸科医院报道，内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断阳性率为93.3%。内科胸腔镜在肺癌诊断中的应用文献报道，对具备以下4项特点的患者行胸腔镜检查全部为恶性肿瘤：胸腔积液症状持续1个月以上。无发热。血性胸腔积液。胸部CT提示恶性肿瘤。内科胸腔镜在肺癌诊断中的应用建议对具备以下特点者可积极进行胸腔镜检查,以免延误诊断：(1)胸部CT显示明确的肺部肿块影或胸膜结节病变,疑诊恶性肿瘤,而痰检、胸水细胞学检查和气管镜检查不能确诊者。内科胸腔镜在肺癌诊断中的应用(2)临床及影像学检查考虑肿瘤，而全身检查未发现转移，特别是CT影像不能明确胸膜病变者，可积极进行胸腔镜检查以确诊或初步除外胸膜腔转移，增加患者手术治疗的机会。内科胸腔镜在肺癌诊断中的应用(3)既往有恶性肿瘤病史,近期出现大量血性胸腔积液，怀疑胸膜转移者，建议直接进行胸腔镜检查,尽早确诊。内科胸腔镜在肺癌分期中的价值文献报道，恶性胸腔积液患者的中位生存期为8个月，5年生存率仅为2%，与对侧肺内结节相似。国际肺癌研究协会（IASLC）第7版肺癌TNM分期系统推荐将胸膜播散定义为M1a。内科胸腔镜在肺癌分期中的价值肺癌患者出现胸水的原因：⒈胸膜转移；⒉肺炎旁积液；⒊继发于静脉或淋巴管阻塞；⒋肺不张；⒌放疗后；内科胸腔镜在肺癌分期中的价值在分期中，CT及PET—CT、纵隔镜、支气管镜等检查均无法准确判断胸腔积液的原因。传统的方法主要是胸水细胞学检查找癌细胞，准确性差。文献报道胸水细胞学检查阴性的胸腔积液患者，胸腔镜检查发现有60％的患者为恶性胸腔积液。内科胸腔镜在肺癌分期中的价值针对肺癌伴胸腔积液患者，内科胸腔镜检查能判断肿瘤是否扩散至胸膜。由于肺癌患者伴发的胸腔积液并非均为肿瘤转移所致，因此对于存在非肿瘤转移性胸腔积液的肺癌患者仍有接受手术治疗的可能。内科胸腔镜有望成为明确肺癌胸膜转移的金标准。内科胸腔镜下表现①恶性肿瘤病灶大多较弥漫，壁层和脏层胸膜可见大小不等的结节，结节以白色为多见。内科胸腔镜下表现②偶尔可见单发的病灶，病灶可呈结节状、菜花样状、乳头样状或葡萄串样状。内科胸腔镜下表现③胸膜恶性增厚，呈苍白不规则乱石样，质地坚硬。内科胸腔镜下表现④胸膜增厚粘连。谢谢