农机鉴定申请书

安徽省农机产品推广鉴定申请材料目录清单产品型号：1WG-2.2产品名称：微耕机序号目录企业确认备注1安徽省农业机械推广鉴定申请表□有；□无2企业法人营业执照复印件□有；□无3组织机构代码证复印件□有；□无4产品注册商标证明材料□有；□无5产品定型文件□有；□无6产品执行标准文本□有；□无7产品使用说明书□有；□无8国家实施生产许可和强制性认证管理的产品，相应证书及附件复印件；□有；□无9产品三包凭证；□有；□无10产品照片□有；□无11用户相关信息□有；□无12企业组织结构图复印件□有；□无13质量手册目录□有；□无程序文件清单□有；□无管理文件清单□有；□无14生产设备清单□有；□无工艺装备清单□有；□无检验仪器设备清单□有；□无说明此表作为申报材料的封面一并提交。生产企业（公章）日期：附件1：安徽省农业机械推广鉴定申请表申请企业法人名称山东源泉机械有限公司法人代表王学文机构代码L1546471-6联系人刘伟地址沂水县城北工业园（沂水县沂水镇西朱家庄村北）邮政编码276400联系电话[phone]手机[phone]传真[e-mail]经济类型□国有□集体□√私营□股份□外商投资□港澳台投资□其他注册资金5000万元企业人数180生产企业单位名称山东源泉机械有限公司负责人王学文机构代码L1546471-6联系人刘伟地址沂水县城北工业园（沂水县沂水镇西朱家庄村北）邮政编码276400联系电话[phone]手机[phone]传真[e-mail]经济类型□国有□集体□√私营□股份□外商投资□港澳台投资□其他注册资金5000万元企业人数申请产品产品类别耕整地机械产品名称微耕机产品型号1WG-2.2注册商标源泉产品定型证明文件无产品执行标准JB/T10266-2013微型耕耘机批量投产日期2011年3月原鉴定证书编号无申请单位承诺：我单位郑重承诺，在申请安徽省农业机械推广鉴定过程中所提供材料真实有效，复印件与原件一致，谨此对真实性承担责任。申请单位负责人签字：2015年11月4日（公章）产品生产销售情况年份产量（台）销售量（台）年均出厂价（元/台）2014年6005542600.002015年6505752600.0形式审查日期审查人内容审查日期审查人项目编号安徽省农业机械试验鉴定站受理意见（公章）年月日备注安徽省农业机械推广鉴定申请表填表说明：一、本表一式三份，内容需打印（申请单位负责人签字、公章除外），不得涂改，同时提供电子版。二、表中最后两行由安徽省农业机械试验鉴定站填写，其他各栏不得空项，对应项目如无相关内容应填写“无”。三、生产企业经济类型的划分：1、国有企业是指企业全部资产归国家所有的经济组织；2、集体企业是指企业资产归集体所有的经济组织，包括由企业职工共同出资入股，吸收一定比例的社会资产投资组建，实行自主经营，自负盈亏，共同劳动，民主管理，按劳分配与按股分红相结合的股份合作企业；3、私营企业是指生产资料归公民私人所有、以雇佣劳动为基础的经济组织，包括私营独资企业、私营合伙企业和私营有限责任公司；4、股份制企业是指全部注册资本由全体股东共同出资，并以股份形式投资举办的股份有限公司，不包括全民、集体、联营、私营企业等经济组织虽以股份制形式经营，但不以股份有限公司注册的企业；5、外商投资企业是指国外投资者根据我国有关涉外经济的法律、法规，以合资、合作或独资的形式在大陆境内开办的企业；6、港澳台投资企业是指港、澳、台地区投资者依照中华人民共和国有关涉外经济的法律、法规，以合资、合作或独资的形式在大陆举办的企业；7、其它企业是指以上6种类型之外的其他经济类型的企业。四、产品类别应按照NY/T1640-2008《农业机械分类》填写大类名称。五、注册商标是指经过国家工商总局商标局颁发商标注册证书、且核定使用商品包括申请推广鉴定的产品的文字商标。六、产品定型证明文件应填写鉴定证书/认证证书/生产许可证证书/型式试验报告编号和批准日期。七、产品执行标准应完整填写标准号、标准名称。八、产品生产销售情况应填写申请当年和上一年度的生产销售情况。九、本表填写内容作为核发推广鉴定证书的依据。附件2：检验委托书№:2015ANJ()项目名称1WG-2.2微耕机检验依据JB/T10266-2013微型耕耘机检验项目安全防护、操纵机构、安全警示标志、安全操作说明、耕深、耕深稳定性、最高行驶速度、静态环境噪音、驾驶员位置操作位置处噪音、碎土率、植被覆盖率、作业小时生产率、主要坚固件、操纵使用方便性、扶把调整方便性及定位可靠性、耕后地表平整度、漏耕率、单位作业面积燃油消耗量、扶把震动加速度、装配质量、密封性能、外观质量、标牌、换装方便性委托单位山东源泉机械有限公司（公章）申请日期2015年11月04日通讯地址沂水县城北工业园（沂水县沂水镇西朱家庄村北）邮政编码276400联系人刘伟电话/传真[phone]（以上由委托方填写）受理部门质量管理科：年月日承检部门室主任：年月日审批分管站长：（公章）年月日备注附件3：用户相关信息产品型号：1WG-2.2产品名称：微耕机序号购机者姓名年龄文化程度购机者地址购买日期出厂编号联系电话备注1赵文菊45初中潍坊市潍城区2014-02WG1002158536910932张小飞38高中河北石家庄元氏县2014-02WG10055150761680403马良35高中吉林省四平市公主岭2014-04WG10263151446672504贾新锋49初中山西省蒲县2014-05WG10282134681820505赵强52初中沂水县沂水镇2014-08WG00301135839891086李忠军50初中临沂市沂水县沂水镇2014-11WG10032135839282997陈晓东47初中临沂市沂水县沙沟镇2014-11WG10355135839637268高雷36初中临沂市沂水县龙家圈镇2014-12WG10362139549682319潘俊旭35初中沂水县沂水镇冯家庄村2014-12WG103781346549699910黄静33高中沂水县沂水镇冯家庄村2015-03WG103991525497756511赵成力45初中临沂市沂水县沂水镇2015-03WG104001586644785112郭庆升52初中临沂市沂水县西祝家庄2015-04WG104111526668226713张秀生29高中沂水县田庄村2015-04WG104341390549288214王中华54初中沂水县下位镇2015-05WG104461396393662515段宝明52初中沂水县杨家庄子村2015-09WG1045415963943343本企业郑重承诺：提供的用户名单真实有效，对真实性承担责任。企业名称（盖章）：山东源泉机械有限公司日期：2015年11月04日附件4：生产设备清单序号型号设备名称数量备注1C6132车床22C6140车床23CW6280c车床14B665牛头刨床15X6132A铣床16WC67Y-63×2500折弯机17J23-63冲床18J21-100冲床19J21-160冲床110卷板机111QC12Y-6×2500剪板机112Q11--6×2500剪板机113LU37-10空气压缩机114HPWYD5.5/7空气压缩机115YB32-500液压机116LGK-60B等离子弧切割机617Z3032×10钻床118ZS-40钻床119GB4230锯床120起重机121SX-400F电焊机2022NBC-350二保电焊机142335叉车2企业名称（盖章）：日期：附件5：工艺装备清单序号型号工艺装备名称数量备注1YQZJ-001Φ15冲模12YQZJ-002商标压模13YQZJ-003折弯工装54YQZJ-004圆管切割工装15YQZJ-005主机架焊接工装1企业名称（盖章）：日期：附件6：检验仪器设备清单序号型号检验仪器设备名称数量备注1NB-50扭力扳手32洛氏硬度级硬度计13DC2010-20046偏摆仪14125-150mm千分尺25100-200mm外径百分表26DZS3-1水准仪1台750m钢卷尺3把8550mm水准尺2把9JZC—2垂直检测尺2套105m盒尺5把110-300mm游标卡尺1把12J2G—1塞尺2把13100-250mm内径百分表214Y-100压力表215YX-100压力表1企业名称（盖章）：日期：