冠心病合并心房颤动患者抗栓治疗方案策略.

冠心病合并心房颤动患者抗栓治疗策略冠心病抗血小板治疗↓心血管事件心房颤动抗凝治疗↓血栓栓塞事件疗效风险房颤患者抗凝治疗策略风险评估（2010年ESC房颤指南）非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc评分出血风险评估HAS-BLED评分CHA2DS2-VASC评分危险因素积分CHF/LV功能障碍(C)1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管性疾病（V）1年龄65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9根据评分选择抗凝治疗策略积分抗凝策略≥2分华法林或新型抗凝药1分华法林(优先推荐)或阿司匹林0分不治疗(优先推荐)或阿司匹林出血风险评分HAS-BLEDLetterClinicalcharacteristica临床疾病PointsawardedHHypertension高血压1AAbnormalrenalandliverfunction(1pointeach)肝、肾功能不全1or2SStroke卒中1BBleeding出血1LLabileINRs异常INR值1EElderly(e.g.age65years）年龄＞65岁1DDrugsoralcohol(1pointeach)药物或饮酒1or2Maximum9points积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查冠心病患者抗血小板治疗策略稳定型心绞痛所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林（75-100mg/d），不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷（75mg/d）作为替代治疗。ACS抗血小板治疗的指南适应人群指南发表时间推荐内容NSTE-ACSACC/AHA2007年8月无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷300mg，随后给以每天75mg，至少1个月，最好维持12个月ESC2007年6月ACCP82008年7月ST段抬高心梗ACC/AHA2007年12月无论是否接受再灌注治疗，都应加用氯吡格雷75mg/日，至少14天，最好1年；ESC2008年8月PCI术前ESC2007年6月在PCI术前至少6小时(最好1天前)给予氯吡格雷300mg负荷量；如给药时间6小时,立即给予600mg负荷量AHA/ACC2007年12月PCI术后ACCP82008年7月植入裸金属支架,推荐氯吡格雷75mg/天并维持1月，最好维持1年；植入药物洗脱支架，持续氯吡格雷治疗至少12个月ESC2007年6月AHA/ACC2007年12月二级预防AHA/ACC2007年8/12月除非有禁忌症,患者应无限期使用ASA75-162毫克；ACS后或PCI支架植入后应联用氯吡格雷75毫克和ASA,并用至一年.ESC2006年7月总的原则：•不论采取何种治疗方案，都应给以双重抗血小板治疗•尽早使用•给以负荷剂量•长期使用，最好一年，尤其是植入支架患者冠心病合并房颤抗栓方案选择稳定型心绞痛药物保守治疗者房颤栓塞风险治疗方案选择高危VKA（INR2.0-3.0）单药治疗，不建议加用阿司匹林中、高危，但不适合VKA阿司匹林（75-100mg/d）+氯吡格雷75mg/d低危或中危伴出血风险阿司匹林（75-100mg/d）/氯吡格雷75mg/d稳定型心绞痛拟择期行PCI者高危避免DES，尽可能选择BMSBMSVKA（INR2.0-2.5）+阿司匹林+氯吡格雷4周出血风险高者2-4周加用PPI后VKA单药长期INR2.0-3.0DES雷帕霉素三联3个月INR2.0-2.5紫杉醇三联6个月INR2.0-2.5后VKA+阿司匹林/波立维双联抗栓治疗至术后12个月此后VKA单药长期抗凝低中危低危者，无需VKA治疗，择期PCI依支架术常规抗血小板方案VKA抗凝任何阶段均需密切监测INR及出血倾向房颤（高危）+急性冠脉综合征药物保守治疗三联3-6个月出血风险低者进一步延长时间然后VKA+阿司匹林/波立维双联抗栓治疗至12月(ASA+酌情PPI)以后VKA单药长期抗凝治疗（INR2.0-3.0）房颤+急性冠脉综合征服用治疗剂量华法林的NSTE-ACS拟行PCI者介入围手术期首选华法林持续抗凝方案首选桡动脉途径首选BMS，尽量避免DES术后建议三联抗栓6个月，出血风险极低者尽量延长三联抗栓疗程，出血风险高者1个月（不可使用DES）继以VKA+阿司匹林/氯吡格雷双联抗栓至术后12个月后VKA单药长期抗凝（2.0-3.0）急性冠脉综合征服用治疗剂量华法林的STEMI拟行直接PCI者术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷首选桡动脉途径术中普通肝素减量（APTT250-300S）冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs避免DES首选BMS术后同NSTEMI。但出血风险很高者，术后酌情缩短三联抗栓疗程（BMS2-4周，DES3-6周），后直接转为口服抗凝药物单一抗凝，并使INR靠近治疗范围的低限2.0。低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗血小板。PCI围手术期血栓栓塞风险低危者完全依照常规的PCI围手术期抗栓方案长期口服抗凝药物的房颤患者血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素“桥连治疗”。另一推荐的是“口服抗凝药物持续抗凝方案”，即：阿司匹林+氯吡格雷继续华法林。加用PPI进行有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理CTO病变时，则必须停用华法林而选用肝素桥连方案。冠心病伴心衰冠心病心肌梗死、LVEF40%的房颤患者属卒中高危人群，口服VKA单药长期抗凝，不建议联合阿司匹林治疗。伴左室附壁血栓的冠心病、心力衰竭、房颤患者，血栓栓塞风险进一步增加，华法林长期抗凝对降低房颤血栓栓塞风险及冠脉事件均是必须的。总结无论合并哪一种类型的冠心病，制定综合抗栓治疗方案的前提都在于全面评估房颤的卒中风险、冠脉事件风险以及患者的出血风险，特别是在DES广泛应用的当今时代，选择支架之前充分评估房颤患者多重抗凝治疗的耐受性对于患者的远期预后是至关重要的。谢谢！