冠心病心脏康复

《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》解读心脏康复在中国是一个熟悉而陌生的概念。虽然中国的心脏康复已经开展近20年，但对很多心血管医生而言，心脏康复是遥远的、神秘的、高高在上的。实际上，国际心脏康复体系发展已有百年历史，并且经历了由被否定、质疑到普遍接受的过程。今日，心脏康复已然成为一个非常具体细化的系统科学，一项蓬勃发展的学科，发达国家冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复/二级预防。荟萃分析显示，以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因死亡率下降15％～28％，心源性死亡率下降26％～31％，猝死降低37％。同时，其通过生活方式改善，控制心血管疾病的各种危险因素，延缓动脉粥样硬化进程，降低急性缺血性冠状动脉（冠脉）事件的发生率和住院率。365医学网转载请注明循证药物时代的到来和冠心病介入治疗技术的发展，使冠心病的治疗结局得到了极大改善，心肌梗死患者的死亡率已呈现下降趋势。但在我国，导致冠心病的心血管危险因素患病率尚未得到控制，使冠心病和心肌梗死的发病率仍在不断攀升。面对众多的心血管病急性发病患者，目前我们重点关注其发病后的抢救与治疗，对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到应有的重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负。因此，开展心脏康复/二级预防在中国非常迫切。目前我国心脏康复几乎处于空白阶段，全国90％以上的心血管科没有开展心脏康复工作。为了促进我国心脏康复工作的开展，提高心血管预防水平，改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后，相关领域专家共同讨论并撰写了《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》（以下简称“共识”）。本文就“共识”内容给予一定的解读。365医学网转载请注明1心脏康复与二级预防密不可分365医学网转载请注明心脏康复的定义为通过多方面、多学科合作，采取综合干预手段，包括药物、运动、营养、心理和社会支持，改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为，促进健康的生活方式，控制心血管疾病的各种危险因素，使心脏康复在中国是一个熟悉而陌生的概念。虽然中国的心脏康复已经开展近20年，但对很多心血管医生而言，心脏康复是遥远的、神秘的、高高在上的。实际上，国际心脏康复体系发展已有百年历史，并且经历了由被否定、质疑到普遍接受的过程。今日，心脏康复已然成为一个非常具体细化的系统科学，一项蓬勃发展的学科，发达国家冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复/二级预防。荟萃分析显示，以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因死亡率下降15%～28%，心源性死亡率下降26%～31%，猝死降低37%。同时，其通过生活方式改善，控制心血管疾病的各种危险因素，延缓动脉粥样硬化进程，降低急性缺血性冠状动脉（冠脉）事件的发生率和住院率。患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，延缓或逆转动脉粥样硬化进展，降低再发心血管事件和心血管死亡风险。心脏康复这些措施的落实，与二级预防密切相连，因此，现代心脏康复既包含康复（恢复和提高患者的功能能力），也包含预防（预防疾病再发和死亡）的双重含义。365医学网转载请注明2心脏康复内容更加细化和具体365医学网转载请注明与欧美国家指南提出的心脏康复内容相比，本“共识”的康复内容更加细化，体现预防理念和人文关怀，具体内容包括：生活方式改变（戒烟/饮食/运动）、双心健康（包括睡眠管理）、循证用药、生活质量评估与改善、职业康复5个方面内容。与欧美国家心脏康复/二级预防指南相比，“共识”在循证用药、双心健康、职业康复、生活质量评估与改善方面，使用更大量篇幅进行了详细阐述，是“共识”的特点之一。365医学网转载请注明3心脏康复3个阶段各有分工、相互融合365医学网转载请注明冠心病康复包括3个阶段，分别是：Ⅰ期康复（院内康复期）、Ⅱ期康复（院外康复早期）和Ⅲ期康复（家庭康复）。各个康复分期的内容和目标各有侧重又相互交叉，是“共识”的重点，上述提到的心脏康复主要内容均包含于3期心脏康复中。365医学网转载请注明3.1Ⅰ期康复365医学网转载请注明Ⅰ期康复为所有住院期的冠心病患者提供康复和预防服务。主要内容包括：病情评估、患者教育、早期活动和日常生活指导。本期康复目标是：缩短住院时间，促进日常生活能力及运动能力的恢复，减少心理痛苦，减少再住院；避免卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症），并为Ⅱ期康复做准备。365医学网转载请注明早期病情评估包括：了解患者症状、体征及用药治疗情况，评估患者存在哪些冠心病危险因素以及是否存在影响患者早期活动的因素。365医学网转载请注明患者教育包括：戒烟、自救措施、生存教育和循证用药的重要性。365医学网转载请注明Ⅰ期运动康复于入院24h内开始，如病情不稳定，延迟至3～7d以后。适应证包括：过去8h内没有新发或再发胸痛；无明显心力衰竭失代偿征兆；过去8h内没有新发心律失常或心电图改变。运动康复强调循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐起、双脚悬挂在床边、床旁站立、床旁行走，病室内步行以及上1层楼梯或固定踏车训练。365医学网转载请注明指导出院后日常活动：出院前根据病情进行次级量心电图负荷试验或6分钟步行试验，客观评估患者运动能力，指导其出院后的日常活动，并为进一步进行运动康复计划提供客观依据。365医学网转载请注明3.2Ⅱ期康复365医学网转载请注明Ⅱ期康复一般在出院后1～6个月进行，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）和行冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting,CABG）患者则于术后常规2～5周进行。启动Ⅱ期心脏康复的冠心病患者包括：急性冠状动脉综合征恢复期、稳定型心绞痛、行PCI和行CABG6个月内的患者。以下人群应延缓启动：不稳定型心绞痛发作期、心功能Ⅳ级、未控制的严重心律失常以及未控制的高血压（静息收缩压＞160mmHg或静息舒张压＞100mmHg）患者。365医学网转载请注明Ⅱ期心脏康复主要内容包括：患者危险评估和常规运动康复程序；纠正不良生活方式；日常生活指导以及工作指导。继续Ⅰ期康复的内容，如健康教育和日常生活指导。监护下的运动康复、生活方式干预和工作指导是Ⅱ期康复开始有的内容。365医学网转载请注明Ⅱ期康复首先强调危险评估的重要性。每位患者在进行运动康复前必须进行危险评估。内容包括：患者既往史，本次发病情况，冠心病的危险因素，平常的生活方式和运动习惯，心肌损伤标志物检测和超声心动图，运动负荷试验以及心理评估。其中，运动负荷试验是危险评估的重要内容。常用的运动负荷试验有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验，后者更精确，但价格昂贵、技术要求高，有条件医院建议选用，平板运动负荷试验或踏车运动负荷试验是一种实用也有效的评估工具。具体危险分层见表1。365医学网转载请注明365医学网转载请注明表1冠心病患者的危险分层低危中危高危运动或恢复期无心绞痛症状或心电图缺血改变中度运动（5～6.9METs）或恢复期出现心绞痛的症状或心电图缺血改变低水平运动（＜5METs）或恢复期出现心绞痛的症状或心电图缺血改变无休息或运动引起的复杂心律失常有休息或运动时出现的复杂室性心律失常AMI溶栓血管再通PCI或CABG术后血管再通且无合并症AMI、PCI或CABG术后合并心源性休克或心力衰竭无心理障碍（抑郁、焦虑等）心理障碍严重LVEF＞50％LVEF40％～49％LVEF＜40％功能储备≥7METs功能储备≤5METs血肌钙蛋白浓度正常血肌钙蛋白浓度升高以上每一项都存在时为低危不符合典型高危或低危者为中危以上存在任何一项为高危注：LVEF=左心室射血分数；METs=代谢当量；AMI=急性心肌梗死365医学网转载请注明危险评估的价值在于：低危患者与大多数成年人一样，可以在无监护条件下进行锻炼；中、高危患者应延迟运动，或在医生/康复治疗师监护下进行锻炼。运动康复是Ⅱ期心脏康复的重要内容，主要进行心电、血压监护下的中等强度运动，推荐运动康复次数为3个月内完成36次运动，至少不低于25次，包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动。365医学网转载请注明运动步骤包括三步：第一步为准备活动，即热身运动，多采用低水平的有氧运动，持续5～10min；第二步为训练阶段，包含有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练等。第三步为放松运动，时间5～10min。365医学网转载请注明有氧训练的时间可持续20～60min，频度为每周3～5次，强度为中等强度。评估运动强度很重要，有4种方法：（1）无氧阈法：无氧阈水平相当于最大摄氧量的60％左右，是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过心肺运动试验获得，对患者运动强度的指导最精确，需一定设备和熟练的技术人员；（2）心率储备法：该方法需要掌握心率计算公式，即（运动最大心率－静息心率）×0.3～0.6+静息心率为患者合适运动强度,对患者运动强度的指导比较精确；（3）靶心率法：该方法不需计算公式，在静息心率的基础上增加20~30次/min即可认为是患者合适运动强度，此方法对患者运动强度的指到比较粗略。④自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分表（6~20分），通常建议患者在12~16分范围内运动（即轻松～稍有疲劳感）。后两种方法虽然简单方便，但欠精确，不作为首选方法，在患者体力不能耐受运动测试或没有运动测试设备时采用。365医学网转载请注明阻抗训练与有氧运动不同，可通过增加心内膜血供，增强骨骼肌的力量和耐力，改善运动耐力，帮助患者重返日常生活和回归工作。阻抗运动的时期选择：PCI治疗后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行；心肌梗死或CABG术后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行；每次8～10个肌群，每周2次。方法：哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。需要注意的是要求患者学会用力时呼气，放松时吸气。365医学网转载请注明其他训练包括：（1）柔韧性训练，每一个部位拉伸时间6～15s，有牵拉感觉同时不感觉疼痛，总时间10min左右，每周2～3次；（2）平衡训练，避免因跌倒发生器官损伤。365医学网转载请注明指导冠心病患者尽快恢复日常生活是Ⅱ期心脏康复的重要内容，主要包括以下几种常见情况：（1）驾车，病情稳定1周后可以开始尝试驾驶活动；（2）乘坐飞机，心脏事件2周，无并发症；（3）性生活恢复时间，通常建议患者出院2～4周后可以重新开始性生活，PCI治疗患者出院后1周，CABG术后6～8周。评估方法建议如下：患者在10～15s之内爬完20级楼梯没有出现呼吸急促、胸痛等其他症状，与安静时相比，每分钟心跳增加不到20～30次，心脏负荷试验最大心脏负荷大于5个代谢当量，备硝酸甘油。365医学网转载请注明工作指导也是Ⅱ期心脏康复的重要内容，目的是促进患者早日回归社会，避免青壮年患者提前退休或病休。内容包括：根据运动负荷试验所测得的实际运动能力，结合“共识”中给出的不同工作性质所需要的代谢当量和运动能力，指导患者回归工作。365医学网转载请注明3.3Ⅲ期康复365医学网转载请注明Ⅲ期康复为发生主要心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务，内容包括：维持已形成的健康生活方式和运动习惯，继续运动康复和纠正危险因素，以及社会心理状态的恢复。Ⅲ期主要强调维持健康的生活习惯和坚持循证药物治疗的重要性，同时强调关注患者的社会心理状态；运动康复可在家中自行进行，不需要在医院监护下运动。365医学网转载请注明4强调冠心病患者的循证规范用药和治疗依从性365医学网转载请注明国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物。我国目前冠心病患者二级预防用药状况非常不理想，PURE（不同发展程度国家社区心血管疾病患者二级预防药物使用现状调查）研究给我们敲响了警钟。该研究结果显示，我国冠心病患者接受抗血小板药物、β受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、他汀类药物的治疗率，依次为15.5％、6.8％、