冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径

冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10：I25.1）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有心绞痛发作史。2.临床表现：可有体力劳动、情绪激动或饱餐时心前区憋闷、不适，心律失常等。3.辅助检查：心电图和心电图运动试验、超声心动图、冠状动脉造影等。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）（四）标准住院日7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I25.1冠状动脉粥样硬化性心脏病疾病编码；2.未合并心衰、心梗、恶性心律失常；3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目：1.所必须的检查项目：（1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，血生化全项（血电解质＋肝肾功能＋血糖），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），血气分析；（2）胸片、心电图、超声心动图；（3）冠状动脉造影检查。2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、血肌钙蛋白、胸部CT，肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声检查等。（七）治疗原则①生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等；②药物治疗：抗血栓（抗血小板、抗凝），减轻心肌氧耗（β受体阻滞剂），缓解心绞痛（硝酸酯类），调脂稳定斑块（他汀类调脂药）。（八）出院标准。1.生命体征平稳。2.心肌缺血症状得到有效控制。3.无其他需要继续住院的并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗效果不佳，症状控制不理想而延迟住院时间2.住院期间并发心衰、心梗、恶性心律失常等。3.其他患者方面的原因等。二、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径表单适用对象：第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10:I25.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史和体格检查□完善常规检查□完成病历书写□冠心病常规治疗□二级医师查房：危险性分层、疗效果评估，下一步诊疗计划□完善辅助检查□完成二级医师查房纪录□冠心病常规治疗□三级医师查房：危险性分层、疗效果评估，下一步诊疗计划□完善辅助检查□完成三级医师查房纪录□冠心病常规治疗重点医嘱长期医嘱□心内科护理常规□一～二级护理□低盐低脂饮食□心电、血压监测□基础病治疗□抗血小板□抗凝□β受体阻滞剂□硝酸酯类□他汀类调脂药临时医嘱□血、尿、大便常规+隐血□肝肾功能、血脂、电解质、血糖、CRP、凝血功能□心电图、心脏三位片、UCG、眼底检查、尿蛋白定量、AMI□可选检查：双肾、颈和肾动脉超声、肾上腺和头颅CT或MRI长期医嘱□心内科护理常规□一～二级护理□低盐低脂饮食□心电、血压监测□基础病治疗□抗血小板□抗凝□β受体阻滞剂□硝酸酯类□他汀类调脂药临时医嘱□异常检查复查□完善未完成辅助检查□根据上级医师查房是否检查双肾、颈和肾动脉超声、肾上腺和头颅CT或MRI长期医嘱□心内科护理常规□一～二级护理(根据病情变化调整护理级别)□低盐低脂饮食□心电、血压监测□基础病治疗□抗血小板□抗凝□β受体阻滞剂□硝酸酯类□他汀类调脂药临时医嘱□必要时行冠状动脉造影主要护理工作□入院宣教和疾病防治教育□完成病人心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作□完成病人心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作□完成病人心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作病情变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护士签名白班晚班夜班白班晚班夜班白班晚班夜班医师签名日期住院第4天至住院第6天住院第7天至第14天（出院日）主要诊疗工作□常规查房及疗效评价□完善辅助检查□监测血压□完成病程纪录□上级医师查房及诊疗评估，确定患者可否出院□观察进食后患者病情的变化□完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写□通知出院□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间□如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱□心内科护理常规□二级护理□低盐低脂饮食□根据心脏等病情变化，调整治疗方案临时医嘱□异常检查复查□完善未完成辅助检查出院医嘱：□改善生活方式，持续药物治疗□出院带药（根据具体情况）□定期门诊随诊主要护理工作□完成病人心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作：□完成病人心理与生活护理□完成日常护理工作：□出院指导，进行出院后的治疗和生活方式宣教□出院患者，帮助办理出院手续等事宜病情变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护士签名白班晚班夜班白班晚班夜班医师签名