冠心病外科治疗及监护

CABG术后监护术前•冠状动脉状况(几支病变，血管条件）•心功能状况（LVEF、左室大小、有无室壁瘤及二尖瓣反流、有无心梗）•肺功能（吸烟史？哮喘史？术前血氧？）•有无肝肾功能不全•有无脑梗、颈动脉狭窄•有无高血压、糖尿病•其它情况冠状动脉旁路移植术－术后监护术中•什么手术（桥、瘤、瓣…）•体外或非体外•桥血管流量•意外情况（紧急转机）•何种辅助（起搏器、IABP、左心辅助…）•用药情况•特殊情况冠状动脉旁路移植术－术后监护术后监护•常规监测项目:EKGBPHRBRCVP体温尿量引流液量（创面渗、出血；胸、腹水；胃肠引流）血、尿常规血气血电解质胸部X-ray神志、末梢循环、皮肤组织浮肿•特殊监测项目S—W导管、CCO、SVO2呼吸功能监测血、尿生化检验（BUNCR血糖心肌酶）细菌培养+药敏冠状动脉旁路移植术－术后监护冠状动脉旁路移植术－术后监护术后处理基本内容保证麻醉恢复过程的平稳维持稳定的循环功能水、电解质、酸碱平衡及时有效的药物辅助治疗防治术后并发症术后处理特殊内容低心排的处理（循环辅助装置的应用）呼吸功能不全的处理肾功能衰竭的处理脑部并发症的处理感染与抗菌素的选择一．心率•心率增快，心肌耗氧量也相应增加，舒张期缩短，冠脉血供减少；适当减慢心率，有利于搭桥术后心脏血供。•心功能比较好时，心率60～80次/分，心功能稍差（尤其是合并有室壁瘤），需要用心率进行代偿时，也有达到100～110次/分者。心率过快原因：麻醉浅、疼痛、发热、容量不足、心功能不全、心肌缺血处理：镇静、镇痛、降温、补充容量、处理心功能不全及心肌缺血无明显低心排时，可应用β受体阻滞剂：半衰期较短的艾司洛尔(比较安全)静脉注射10～20mg/次或持续静脉泵入美托洛尔３～５mg/次（半衰期2.5小时）氨酰心安6.25～12.5mg舌下含服或胃管入心率过慢654－25mgiv多巴酚丁胺静脉泵入心脏起搏二．血压•搭桥术后维持满意的血压，对维持心肌灌注至关重要。血压升高耗氧量增加；血压降低，心肌灌注就会减少，心功能减低，心排出量减少，就会进入低血压→低心排→低血压的恶性循环。•术前合并高血压的病人术后血压控制在不低于术前血压的20-30mmhg。术后低血压1、术后低心排心功能不全(心肌收缩力↓)心率或心律的变化(前负荷↑或↓)血容量不足(前负荷↓)肺血管阻力高(前负荷↓)心包填塞(前负荷↓)周围血管阻力高(后负荷↑)心功能不全手术前存在心功能不全：多支病变、反复心梗、大室壁瘤、合并瓣膜病手术引起的心功能不全：心肌保护差、再血管化不完全或失败（围手术期心肌梗死）手术后处理不当所致的心功能不全：血管活性药物应用不当、血容量补充不当、呼吸机应用不当心功能不全的药物治疗强心多巴胺、多巴酚丁胺，肾上腺素磷酸二酯酶抑制剂（米力农）地高辛、钙剂利尿补充足够的胶体、利尿扩血管硝普钠、硝苷主动脉内球囊反搏（IABP）体外膜式氧合器氧合支持（ECMO）心室机械辅助装置（VAD）机械辅助循环机械辅助循环的比较•IABP：方便操作、费用低、有非常多的临床应用经验。最佳适应症：冠状动脉供血障碍的各种并发症，效果肯定。但对于瓣膜病的支持非常有限，对于右心功能不全的支持也非常有限。•心脏辅助装置：对于瓣膜病、手术的一过性的心功能障碍、包括冠心病的均有效。但费用高，单纯一个心室的支持效果不佳，最好需要双心室同时支持•ECMO：能够同时进行心肺辅助，比心脏辅助简单。只能提供部分的心功能支持。需要抗凝。术后低血压2、高排低阻原因围手术期扩血管药物的应用高体温感染中毒性休克过敏性休克Swan-Ganz导管显示高排低阻，心输出量往往达到5~10L/min，体循环阻力指数往往在800～1 500dyn.s.cm-5之间。应早用去甲肾上腺素、苯肾。去甲肾上腺素的剂量可以从0.01～0.2μg/kg.min甚至更高，或者苯肾从1～3μg/kg.min或更高，以达到满意的血压为目的。术后高血压术后大部分的血压升高，均为一过性，治疗应充分考虑其一过性的时相，尽可能应用半衰期短的药物。术后的血压升高多出现于术后带气管插管阶段，多因镇静镇痛不足；应首选充分镇静镇痛。•钙通道阻滞药中尼卡地平和地尔硫卓（合心爽）最常用•术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平静脉注射0.1～2μg/kg.min。预防动脉桥痉挛效果最好，负性肌力作用较小。尤其适于用桡动脉的CABG患者。缺点是反射性心率增加。血压增高的同时伴心率增快，可选用合心爽静脉注射1～5μg/kg.min或持续静脉泵入。心功能不好时，要注意合心爽的负性肌力作用。血压高比血压低安全。硝普钠没有负性心肌作用，半衰期短，容易控制，但缺点是不扩张冠状动脉，在心功能不好的患者也可应用。三、容量支持•容量判定：包括血压、中心静脉压、肺动脉嵌顿压，四肢末梢温度、湿度，每小时尿量和比重等综合判定。•常温搭桥手术后，因早期复温不足，周围血管处于相对收缩状态，随着温度的升高，需要注意容量不足的情况，发现不足时及时补充。四、心电图检查•ECG是冠心病搭桥术后早期有无心脏缺血的重要的监测指标，比心肌酶谱反应快。•应连续、动态观察心电图，一定要和术前对比，综合观察心电图Q波、ST-T段改变。•返回ICU后应立即行全导心电图检查，以后每12小时一次。怀疑或诊断有心肌缺血，应根据情况随时重复心电图检查。同时检查相应的心肌酶谱和肌钙蛋白，以进一步确诊。五、心律失常•CABG术后比较常见，以房颤、室性心律失常、室上性心动过速多见。处理原则：首先检查呼吸、容量、电解质、发热、血管活性药、有无心肌缺血等，消除可能引起心律失常的原因后才考虑应用抗心律失常药物。•导致心律失常的因素:a电解质紊乱:低血钾、酸中毒、低氧血症b低灌注:血容量不足、低心排c围术期心肌缺血:搭桥不通、冠状动脉痉挛.d病窦综合症、房室传导阻滞等1．室性心律失常偶发室性心律失常，心电图无心肌缺血，单一形态，没有明显的R－on－T现象，暂不需要处理。频发室早，多种形态，心电图无心肌缺血，应先用利多卡因1mg/kg静推，有效后改为持续1mg/kg.h静脉泵入。频发室性心律失常伴短阵室速，在利多卡因效果不佳时，应加用胺碘酮，第1小时150～300mg，之后按照每天600～3000mg的量持续泵入。3～6个小时后会有比较明显的效果。胺碘酮半衰期比较长，起效慢，一定要有耐心。•部分心律失常严重的患者，需要口服胺碘酮维持，维持剂量胺碘酮0.2g，每日3次。•窦缓伴室性心律，这时的室性心律往往是代偿性，应用654－2将心率提升后，室性心律会消失。而不需要应用利多卡因或者胺碘酮。2．室上性心动过速当确信没有心肌缺血时，可应用西地兰0.2mg静脉注射，最大可以用到0.8～1.0mg，如果无效就不必再用。无明显低心排的室上性心动过速时，可应用β－受体阻滞剂：如静脉注射半衰期较短的艾司洛尔10～20mg/次(半衰期只有9～13分钟，比较安全)，或美托洛尔1～3mg/次（半衰期2.5小时），或氨酰心安6.25～12.5mg舌下含服，每日2～3次，以控制心率。合并高血压者，合心爽5mg静脉推注可能会有效。以上效果不明显时，也可以应用胺碘酮治疗，一般剂量为600～1400mg/d静脉泵入。3．房颤冠状动脉搭桥术后房颤发生率约20.4%，容量不足和低血钾是主要诱因，应给予及时补充；上述原因后，可应用洋地黄类药物或胺碘酮。口服β受体阻滞剂还可减少CABG术后房颤的发生。洋地黄主要用来降低心室率，其转复房颤作用很小。可应用西地兰0.2mg静脉注射，最大可以用到0.8～1.0mg，•将房颤转为窦律，用胺碘酮600～1200mg/24h持续泵入，3～6小时后，部分患者就会转为窦性心律，可再维持2～3个小时。•术前房颤或以上治疗无效时，往往都合并有其他病变，此时不必再转复，而改用洋地黄或β受体阻滞剂降低心室率即可。六、术后出血的处理•胸液量超过4ml/kg.h，应尽早手术；2~4ml/kg.h之间可严密观察•应判定到底是什么类型的出血，针对原因采取措施，有手术适应征的立即手术止血。•监测ACT及血栓弹力图：鱼精蛋白中和不够，造成广泛的渗血，需追加鱼精蛋白使ACT恢复到术前水平。个别人肝素反跳，即使曾经ACT正常，也应该再次复查。•CABG术后原则不用止血药。如立止血、止血敏、止血芳酸等。•适当补充凝血因子如新鲜冰冻血浆•钙离子是重要凝血因子，大量输库血使血钙减低，尽快将血钙补充到1.20mmol/L左右，对促进凝血功能恢复有较大的帮助。•二次手术、严重粘连或转机时间较长者，发现血小板数量减少或功能低下时，及时补充新鲜血小板。•前几小时胸液量较少，某一小时的胸液量突然增加，可能一方面是原来存下的液体，或是突然发生了新的出血，尤其是血管桥或吻合口出血。•原来储存在心包纵隔和胸腔的液体，血流动力学多数是稳定的。突然大出血，突然大出血往往血流动力学不稳定，如血压下降，心率增快。•胸液量多，某一小时的胸液量突然减少，血流动力学不稳定，如血压下降，心率增快；应高度注意可能存在的心包填塞；当存在无法解释的低心排并静脉压升高时，应尽快进行相应检查、胸部X线检查及超声，以确诊可能存在的血块的压迫。七、高血糖的处理•术前严重糖尿病反复应用胰岛素患者、或术后大量应激反应；特别是大量应用血管活性药（如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等），将明显增加术后胰岛素抵抗，使机体部分器官应用血糖能力下降，导致血糖升高，应用降糖措施降低血糖，实际是增加这些器官的葡萄糖利用，有利于这些器官功能的保持。•术后早期，患者饮食不规律，控制血糖基本上以胰岛素为主。采取静脉和皮下结合，对较轻患者，少量皮下注射，较重的静脉持续泵入，根据血糖回报结果及时进行调节。•每日用足葡萄糖，用胰岛素控制血糖，让所有的器官都能够得到充分的葡萄糖，控制血糖在120～160mg/dl，对于减轻应激，促进康复，提高脏器功能有积极效果。•术后患者当血糖200～250mg/dl时，静脉或皮下应用胰岛素。•静脉注射：胰岛素40U＋生理盐水40ml（1：1）。胰岛素用量5U/小时；每小时查血糖一次（Q1h）胰岛素用量5U/小时；每2小时查血糖一次（Q2h）胰岛素用量大时要注意防止低血糖发生八、术后抗凝•阿斯匹林：常规100mg，Qd•波利维：75mg，Qd•普通肝素：一般在术后的当日，0.5mg/kgQ6hiv，有以下情况时应用：合并有颈内动脉内膜剥脱。合并有冠状动脉内膜剥脱。术中冠脉较细，桥流量不满意术后发现有ECG改变，考虑有新的心肌供血不足确定有心肌供血不足、新出现的心梗