鼻咽

鼻咽癌——放疗鼻咽癌简介鼻咽癌具有地域聚集性，种族易感性和家长高发性。致病因素为：EB病毒，化学致癌因素和环境因素，遗传因素。鼻咽位于颅底和软腭之间，垂直径和横径各3-4厘米，前后径2-3厘米，由前、顶、后、和左右两侧壁等6个壁构成。紧邻鼻腔、颅底（蝶窦和筛窦），C1、2椎体，借破裂孔和卵圆孔与颅内相通。淋巴引流----颈静脉链和副神经链。转移-----血行常见，部位是骨、肺、肝。类型----外生型和粘膜下浸润型；2003年WHO分为----角化型鳞状细胞癌，非角化型癌及基底细胞样鳞状细胞癌及其他类型。临床表现原发灶表现----回吸性血涕、耳鸣、听力下降、鼻堵、头痛、头晕、面麻、复视、张口困难、软腭麻痹、颅底受侵引发的颅神经麻痹综合征（眶上裂综合征、眶尖综合征、垂体蝶窦综合征、岩碟综合征、颈静脉孔综合征、舌下神经孔症状等）转移淋巴结表现----包块、压迫症状（搏动性头痛、面颈胀痛、颈动脉窦过敏综合征、HORNERS征等）血行转移表现放疗发展与靶区勾画1、体表定位的照射野设计从六十年代以前低能深部X线过渡到六十年代以后的60钴，八十年代的直线加速器。鼻咽癌常规放射治疗的照射技术从侧卧位等距离面颈联合野过渡到侧卧位等距离面颈分野照射。传统的照射技术。主要布野方式为双耳前野+颈前（后）分割野和垂直野，或双耳前野+鼻前野+颈前（后）分割野和垂直野。其设计方式是以简单的治疗解剖部位在体表投影进行设野的，通常是采用矩形野或在矩形野的基础上简单地加一至二个挡块，这样做易致照射靶区的遗漏或邻近正常组织受不必要的射线照射。这样的方法治疗的NPC五年生存率在45％左右。例如以等距离照射为基础的摆位技术，摆位的参考点位于体表，体位稍有偏差会造成照射中心明显地偏离肿瘤中心，结果减低了对肿瘤的局部控制。2、X线模拟机定位的靶区设计X线模拟定位机采用等中心照射技术，使照射靶区偏离肿瘤中心的几率大大减少。鼻咽癌的放射治疗也从侧卧位等距离照射改为仰卧位等中心照射。其缺点归结为：缺点(1)不符合靶区全照射的原则，忽视了鼻咽原发肿瘤咽旁浸润、口咽侵犯和颈淋巴结转移灶实际上是一个“连续靶区”；(2)照射野不适应靶区形状,不利于保护正常组织器官,如脑干、口腔等；(3)等距离照射时摆位重复性差，挡块设置不准确或过于简单；(4)照射体位随照射部位不同而改变，照射野精确性差；(5)由于体位改变，影响照射野剂量计算，双侧颈部对穿野剂量难于准确计算，耳前野与颈前分割野为同轴共面的相邻野，易造成野间剂量的重叠或遗漏。成为后组颅神经放射性损伤的主要原因；而耳前野为了避照脑脊髓其后界太前则难以避免茎突后区及咽后间隙的剂量不足。3、适形调强放射治疗（3D-CRT/IMRT）3D-CRT3D-CRT能提供较满意的靶区剂量适合度和均匀性，周围的敏感器官受照体积和剂量有明显下降，可提高局控率、生存率以及生存质量。3D-CRT技术与传统二维放疗技术比较，低于95％等剂量水平的平均靶体积减少了15％，靶体积平均剂量提高了13％，无并发症肿瘤控制概率增加了15％IMRTIMRT:调强放射治疗在三维适形放射治疗的基础上发展起来,其设计主要致力于限制受常规放疗照射的正常组织器官，同时又要对肿瘤组织的照射不能限制。理论上讲，如果肿瘤能做放射治疗，那么IMRT将对许多肿瘤的治疗都会产生深远的影响，它可以根据肿瘤的形状给予致死剂量的照射，而肿瘤邻近的正常组织器官接受较低的剂量照射。适形调强放射治疗的概念是指，以各种物理手段的放射治疗技术，根据肿瘤靶区的形状，通过调节和控制射线在照射野内的强度分布，产生不同剂量梯度来提高对肿瘤靶区给予致死性的高剂量照射，而对肿瘤周围正常组织控制在较低剂量的一种放射治疗技术。其首先是对肿瘤靶区达到三维适形的照射，其次是使肿瘤靶区和邻近敏感器官可以获得照射剂量强度的调节。4、IMRTIMRT的计划剂量(60Gy到95%CTV)更适形于靶区，同时减少重要组织器官的受量。IMRT对剂量分布的改善主要体现在咽旁间隙、颅底和靠近中线的淋巴结。同时，IMRT减少了正常组织的照射剂量，脊髓平均最大量从传统二维的49Gy降到3DCRT的44Gy和IMRT的34.5Gy。下颌骨和颞叶受到60Gy以上剂量的照射体积降了10～15%，腮腺的平均剂量也明显下降，甚至低到25～35Gy水平。鼻咽癌IMRT治疗的优势1.高剂量区剂量分布与靶区的三维形状基本一致2.靶区内剂量能按处方剂量要求分布3.有效提高放射治疗增益比—物理效应、生物效应4.提高肿瘤局部控制率、生存率及改善生存质量靶区勾画靶区确定靶区确定：由于鼻咽癌本身的生物学行为特性和解剖部位邻近周围很多重要器官，所以决定了鼻咽癌靶区确定的困难性。鼻咽癌GTV靶区的确定，各地基本一致；CTV靶区的确定较有变化；PTV靶区则稍有不同。中山大学肿瘤医院根据鼻咽癌的生物学行为特性以及过去鼻咽癌放疗后复发部位的特点，把鼻咽的亚临床灶区域划分为2个CTV。利用CTV1（60Gy）和CTV2（50Gy）的不同剂量梯度，目的在于保证亚临床灶剂量与范围的同时有效减少邻近正常组织剂量，期望在有效控制局部复发的同时，尽量减少正常组织的损伤。鼻咽癌靶区划分的方法[4]如下：GTVnx—临床和影像学检查的鼻咽原发肿瘤区域。CTV1—包括GTVnx及其周围的亚临床病灶区域（一般在GTVnx外5~10mm），包括鼻咽旁间隙、椎前间隙、椎前肌、翼腭窝、蝶骨基底部、破裂孔等。CTV2—包括CTV1和颅底骨质、蝶窦下1/3、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡1/2等（一般在CTV1外5mm）。GTVnd—临床触及和（或）影像学观察到的肿大淋巴结。在IMRT时，可根据双颈多个颈淋巴结灶设置多个GTVnds。CTVnd—包括GTVnd并超出其1~2个阴性淋巴结引流区。PTVnx—为CTV2向上、下、前、侧各扩5mm，向后扩2~3mm。PTVnd—为CTVnd外5mm。GTV大体肿瘤体积（GTV）指肿瘤临床灶，为临床检查和影像学检查能够诊断出的肿瘤范围，包括原发灶、转移淋巴结和其它转移的病灶。(GTV-nx/GTV-nd)GTV治疗体积照射体积CTVPTV危及器官ICRU50、62号报告是总原则CTV临床靶体积（CTV）亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围；GTV+1.0cm。CTV1—高危亚临床灶CTV2—预防照射区GTV治疗体积照射体积CTVPTV危及器官PTV计划靶体积（PTV）照射中患者器官的移动、由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差、靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围;CTV+0.5cm。GTV治疗体积照射体积CTVPTV危及器官病历资料李某某，男性，46岁主诉：鼻衄20天现病史:20天前在无明显诱因下出现鼻衄，量约20ml，色鲜红，无头痛、复视等。查体专科情况：鼻咽右侧壁见菜花样新生物，右咽鼓管咽口、咽隐窝被肿物侵犯，表面粗糙。双颈未及肿大淋巴结，颅神经阴性。辅助检查：病理：（鼻咽）鳞状细胞癌Ⅱ级。胸片、B超、骨ECT示：未见明显异常。鼻咽MR：GTV-nxGTV-nxCTV1CTV2咽后淋巴结异常虽然属于淋巴结转移，但在靶区勾画中我们还是将其归入GTVnx中的。(72~76Gy)CTV1在GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5~1cm，向后外扩0.3~0.5cm。CTV1需包括鼻咽全部粘膜层及其下方0.5cm，破裂孔、岩尖、蝶骨基底部。(60~64Gy)CTV1肿瘤局限于一侧壁，顶壁和对侧壁仍存在一定的受侵犯几率（44～18％)。因此，CTV1需包括全部鼻咽粘膜及其下0.5cm。CTV1CTV1咽隐窝(+)，破裂孔包括在CTV1内咽旁(+)，卵园孔包括在CTV1内咽旁侵犯时，CTV1需包括舟状窝、卵园孔。颈动脉鞘受侵时，则颈动脉鞘需包括在CTV1内。如果咽后LN转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内。舟状窝颈动脉鞘CTV1仅有鼻咽粘膜侵犯时，CTV1不需要包括斜坡皮质及髓腔，只需包完头长肌即可。头长肌有侵犯而无斜坡侵犯时，CTV1仅需包括斜坡皮质。CTV1CTV2在CTV1向前、上下、两侧各外扩0.5~1cm，向后扩0.3~0.5cm。CTV2需包颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、后组筛窦、蝶窦下1/3~1/2、咽后间隙、咽旁间隙、翼突、上颌窦后壁。破裂孔卵圆孔圆孔翼腭窝鼻腔后份翼突上颌窦后壁CTV2蝶窦下1/3~1/2上颌窦后壁CTV2(50~54Gy)CTV2咽隐窝(-)，破裂孔包括在CTV2内咽旁(-)，卵园孔包括在CTV2内仅有鼻咽粘膜侵犯时，CTV2只需包完斜坡皮质即可。头长肌有侵犯而无斜坡侵犯时，CTV2需包完斜坡髓腔。CTV2乳突尖消失平面，二腹肌出现，Ⅱ区淋巴结出现，CTV2双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙。CTV2乳突尖在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，CTV2左右分开且后界向后延至斜方肌前缘，包括Va区LNCTV2一般包括胸锁乳突肌厚度的1/3-1/2，如其有明确浸润则包1/2-全部，胸锁乳突肌下间隙需全部包在CTV2。CTV2CTV2上界在CTV1外两层，下界到环状软骨水平。Ⅳ区和Ⅴb区我们一般是放在下颈部单前野常规垂直照射内，故在环状软骨下缘Ⅲ区结束Ⅳ区开始层面CTV2就结束。患者左上颈Ⅱa有一枚未达诊断标准的淋巴结。诊断标准是：⑴LN最短径》1cm；⑵或LN中央出现坏死（不论其大小）；⑶或LN成簇、成串；⑷或LN包膜外侵但是，由于双侧上颈部为高危淋巴结转移区。因此，我们特别将其勾画出来，并给予60Gy以上的照射剂量。64GY的剂量曲线CTV2从鼻咽部延续至颈部（中上颈）颈部CTV2设置1.对于双侧或一侧颈淋巴结阴性患者，CTV2应包括双侧或一侧Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ和Ⅴa区；2.对Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ或Ⅴa其中一区颈淋巴结阳性患者，CTV2应扩大至同侧Ⅳ和Ⅴb区；3.对Ⅳ区或Ⅴb区阳性患者，CTV2须包括至同侧锁骨上区。4.CTV2一般不需包括Ⅰa区、Ⅰb和Ⅵ区这些区域。5.若Ⅱa区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或者全颈均有淋巴结转移，则CTV2包括Ⅰb区淋巴结及包括患侧颌下腺。BeamArrangement059102130230258301处方剂量处方剂量：鼻咽癌根据鼻咽原发病灶、鼻咽亚临床灶、颈淋巴结和颈淋巴引流区不同分别授予不同的处方剂量。有利于提高肿瘤的局部剂量和减少邻近正常组织的剂量。（a）鼻咽原发灶处方剂量PTV-GTVnx—68~76Gy。PTV-CTV1—60~64Gy。PTV-CTV2—50~54Gy。（b）颈淋巴结的处方剂量PTV-GTVnd—60~70Gy。PTV-CTVnd—50~54Gy。敏感器官限制剂量脊髓—45Gy；晶体—10Gy；脑干—50Gy；腮腺—30Gy；垂体—45Gy；下颌骨—50Gy；视交叉—45Gy；颞合关节—45Gy。治疗计划照射靶区的评价每个IMRT治疗计划需分别对每一个照射靶区进行评价。IMRT计划优先评估的内容包括：（1）靶区剂量的均匀度；（2）靶区的最小剂量；（3）靶区的适形性；（4）敏感器官的限制剂量；（5）敏感器官受照射的体积。总结目前，对于GTV的定义基本趋于一致,为鼻咽原发肿瘤和颈部转移淋巴结,处方剂量≥70Gy,CT和MRI能互补使鼻咽原发肿瘤勾画更准确。而对于CTV的定义和处方剂量存在分歧，建议除在鼻咽原发肿瘤外扩一定边径外，整个鼻咽腔、咽后淋巴结区、斜坡、颅底骨质结构、翼腭窝、咽旁间隙、部分蝶窦、鼻腔和上颌窦后1/3应被充分包括并给予高于60Gy的照射剂量;双侧上颈部或上中颈部应列为高危淋巴结转移区,有别于预防照射区而施予至少60Gy照射剂量。