准分子激光手术

准分子激光角膜屈光手术眼科屈光手术分类：一、巩膜的屈光性手术二、角膜缘的屈光性手术三、角膜的屈光性手术四、眼内屈光单元的屈光性手术一、巩膜的屈光性手术1、后巩膜加固术：（又称后巩膜支撑术）2、巩膜切除术：3、巩膜缩短术与延长法；二、角膜缘的屈光性手术1、角膜缘后环行巩膜缝线术：2、角膜缘巩膜板层切除术：三、角膜的屈光性手术1、板层屈光角膜成形术（Lamellarrefractivekeratoplasty）1)角膜磨镶术（keratomileusis）2)表面角膜成形术（epikeratoplasty）3)角膜镜片术（keratophakia）4)自动板层角膜成形术（automatedlamellarkeratoplasty,ALK）2、角膜切开术(keratotomy)放射状角膜切开术（RK）梯形角膜切开术T形及L形角膜切开术等等3、角膜切除术：（治疗散光）4、穿透性角膜移植术5、热角膜成形术6、基质层内角膜环植入术7、准分子激光角膜切削术8、原位激光角膜磨镶术四、眼内屈光单元的屈光性手术1、白内障摘除人工晶体植入术2、透明晶体摘除术（治疗高度近视）3、透明晶体前房型人工晶体植入术准分子激光角膜屈光手术激光器必须满足下面四个条件：1、光束不穿透角膜：激光器所发射的光束必须不穿透角膜才能避免眼内和视网膜损伤。电磁波对于角膜的穿透力随着波长的缩短而减弱，波长在400nm以下时穿透力减至零。准分子激光应用ArF双原子分子作激光媒介，此激光发光的波长很短，仅为193nm，对角膜无穿透力。2、角膜屈光手术需要相当精确，空间精度多要达到细胞下水平，一个红细胞直径：7μm-1.00D相当于：12μm（从Munnerlyn公式）-0.25—0.50D相当于3—6μm如屈光手术精确度需达到0.25—0.50D，激光治疗的角膜空间精确度要达到3—6μm，即细胞下水平（subcellularlevel）。准分子激光由于波长短，它的空间精密度极佳，一个脉冲深度为0.25μm。3、边缘热损伤小准分子激光器由于它的能量在所有化学键能量之上，激光后是化学键的断裂，在角膜所产生的边缘热损伤很小4、激光照射后产生炎症的可能性要小：主要有三种：ArF193nm，KrF249nm,XeF351nm。适合角膜屈光手术的只有波长为193nm氟氩（ArF）激光。氟氩（ArF）激光对角膜组织切削有如下特点：1）光束只被表面组织吸收，穿透力极微，每个脉冲切削组织深度只达0.25μm。2）切削后组织及其光滑、均匀，对邻近组织无损伤。3）调整光照区域可控制切削组织的形状和类型，它与传统的手术刀对组织的切削作用有着本质的区别。金属刀刀尖宽度最小是1.5μm，金刚石刀刀尖宽度最小是0.1μm，切削组织粗糙度在10μm左右，准分子激光多在1μm以下，组织分子吸收高能量光子后分子键断裂。准分子激光角膜切削术excimerlaserablation,photorefractivekeratectomy,PRK角膜切削术（PRK）矫正近视的原理为应用准分子激光切削视轴区角膜前表面，改变角膜前表面曲率，使屈光力减低，光线聚焦点后移至视网膜上，达到矫正近视的效果。患者手术条件：1、年龄≥18周岁；2、屈光度稳定在2年以上；3、散光度数＜500度以内；4、双眼屈光度不等，相差300度以上的屈光参差者，是良好的适应症；5、配戴隐形眼镜者，应摘镜停戴10天至2周；6、眼部检查无活动性眼部病变。还要排除干眼病，圆锥角膜，病毒性角膜炎活动期，角膜内皮变性，青光眼，白内障和虹膜炎等眼病；7、排除全身结缔组织疾病及严重的自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，多发性硬化和糖尿病等；8、同一眼再次手术必须距上次手术半年以上；9、放射状角膜切开术（RK）术后2年欠矫者，可以进行激光手术。术前检查：1、询问病史，排除眼部及全身有关疾病2、散瞳验光，决定手术量戴镜后最佳视力度数+回退度数（一般0.50D—1.00D）适合于30岁以前患者；若大于35岁，应考虑老视问题。3、测角膜地形图，排除有关疾病，特别是早期圆锥角膜。角膜曲折力大于48D时要考虑是早期圆锥角膜；角膜曲折力小于40D的近视眼患者，提示预后不理想。4、测角膜厚度及眼轴长度。5、测眼压。6、泪膜破裂时间。7、角膜知觉。8、眼底检查，特别是高度近视要用间接眼底镜看周边，如有裂孔先封孔再矫正近视。术后用药及复查：1、第一天（24小时）观察：角膜上皮生长情况，有无感染，角膜接触镜有无脱落及过敏情况。局部用消炎眼液，疼痛时可滴用止痛药或润滑液。2、第二天（48小时）：摘除角膜接触镜，观察角膜上皮生长情况、感染情况。3、如角膜上皮生长已超过95%以上，可滴用激素眼液，以防回退。一般角膜上皮3—5天就可以覆盖全角膜。4、一月、三月、六个月后各复查一次，主要复查：验光、测眼压，以确定有无回退或过矫，以调整用药。眼前节检查，重点：观察Haze，角膜内皮、前房等。并发症及预防：1、疼痛：原因有：（1）角膜神经丛受伤；（2）热能引起发炎；（3）紫外线角膜炎；处理：（1）治疗性角膜接触镜；（2）局部非激素性抗炎剂：（3）必要时冷敷：（4）暗室或戴太阳镜：2、上皮愈合延迟：主要原因可能有：眼球运动、眼药水刺激或术前有干眼症。处理：重新选用接触镜或包扎双眼，人工泪液润滑，停止有害眼液刺激，每天补充必要的维生素C。3、角膜溃疡：术后2—3天之内会发生，发生率大约是0.1%。处理：按角膜溃疡常规处理，术后四周内可能会发生点状角膜炎，原因：角膜感觉神经尚未修复，眨眼频率不够造成，所以在术后一周内可适当应用人工泪液润滑剂。4、过矫：术后中期可能遇到与预期矫正度数有误差的并发症。过矫的原因：1、患者年龄太大，光学区太小：2、过度使用激素点眼；3、术中角膜皮质太干；4、术前未散瞳验光，手术量不准确；过矫+2.00D时，应停止使用激素，过矫+1.25—+2.00D时，应减少使用激素，光学区太小的病人，可试用1%Pilocarpine4/日。5、欠矫欠矫的原因：1、术前错误的屈光检查；2、上皮刮除不完全；3、术中角膜皮质太湿；欠矫小于-1.00D时，维持激素点眼，大于-1.00D时，完成激光治疗疗程后（约3—4个月）再治疗。手术导致的不规则散光，通常会自行消失，而规则散光可重复PRK手术。6、回退所谓回退是指术后一个月内屈光仍在-0.75D以上的范围内，原因可能由于上皮过度增生所造成。预防：1、术中要快速刮除上皮；2、运用多光区（Multizone）、多模式（Multipass）治疗。3、矫正高度近视时术中暂停。4、高度近视眼可分两次治疗，间隔4—8周治疗：1、一般先用激素眼药水点眼（0.1%FML、百力特等），经过治疗一般都能提高视力，但效果有时是短暂的。2、准分子激光再治疗。回退大于-0.75D或视力小于20/50，以术后3—6个月为宜。7、雾状浑浊（Haze）发生雾状浑浊的危险因素有：1、患者年龄较小；2、高度近视或散光，切削深度越深，Haze产生的机会越多；3、光学区太小；4、粗糙的切削面；5、怀孕；6、紫外线暴晒；7、病毒性角膜炎；8、急性全身性病毒感染；9、干眼症；10、术后突然中断激素；11、角膜外伤；Haze的分级：0级：完全透明，无浑浊；0.5级：在裂隙灯下用斜照法可见轻度点状浑浊；1级；在裂隙灯下可发现，不影响观察虹膜纹理；2级：角膜浑浊，轻度影响观察角膜纹理；3级：角膜明显浑浊，中度影响观察角膜纹理；4级：角膜白斑，不能窥见虹膜纹理；Haze的预防与治疗预防：1、慎重选择病例；2、-4.00D以上的近视选择lasik手术；3、术后要防晒，激素不能中断；治疗：1、用激素治疗；2、同准分子激光将浑浊切除；3、角膜移植；8、术后激素性高眼压一开始少点激素量，一旦发生要立即停止，改用非激素性类固醇药。9、切削区偏中心较易避免，在手术中只要将激光对准光学中心，同时，提醒患者凝视固视灯，如病人紧张，眼动明显时，可暂时中止切削，调整以后再继续，偏中心是可以预防的。偏心小于0.5mm0.5mm—1.0mm之间，病人就有症状，大于2.0mm时，会产生单眼复视等并发症。治疗：用角膜地形图连结的扫描式激光来治疗。10、眩光瞳孔直径：弱光下3mm—5mm，强光下1—2mm激光光斑：若为5mm，就容易发生眩光；若为5.5—6.0mm就可以避免。大光斑：SummitVisx等，光束大，1.0—6.0mm最大＞8mm；小光斑（扫描式）：Nidekchiron等，光束直径＜1mm，时间长，效果不确切。11、中心岛预防：1、加预治疗（pretreatment），2.5mm直径范围，先打8%的量；2、多区域多模式治疗（AsphericMultizonePRKwithpretreatment）三个直径：2.5mm5.0mm+一个度数6.0mm适合于-8.00D以上的患者。12、晚间对比敏感度差疗效评估；屈光度裸眼视力Haze矫正视力成功＜±0.50D＞1.0以上＜0.5级不下降显效＜±1.00D＞0.5以上＜1级下降＜2行有效＞±1.00D有提高＜2级下降＜2行失败下降＞2级或感染，偏中心＞2mm下降＞2行准分子激光角膜原位磨镶术LaserinsituKeratomileusis（LASIK）Lasik手术是指在角膜光学区用板层刀切一个厚约130—160μm厚的带蒂的角膜瓣，然后在层间行激光治疗。它基于ALK（角膜层间切除术）的基础上发展起来的。用激光做层间切削较之ALK更精确，矫正屈光度范围更大，效果更确切，疗效更好。美国FDA的审批条件：1、如果术前的最好矫正视力（BSCVA）达到20/20或更好，那么，手术后3个月时的裸眼视力（UCVA）达到20/40或更好的百分比是：＞85%术前＜-7.00D＞50%术前＜-7.00D2、术前预计可矫正度数与术后3个月时相差+1.00D的百分比是：＞85%术前＜-7.00D＞50%术前＜-7.00D3、术后3个月时达到稳定屈光度（+1.00D）的百分比：＞95%术前＜-7.00D＞75%术前＜-7.00D4、对于散光的矫正，术后3个月时还有＜+1.00D散光的百分比是：80%术前＜-3.00D的散光65%术前＜-3.00D的散光FDA要求以下五个安全条件：1、稳定后，BSCVA减退＞两行视力的病人百分比＜5%；2、稳定后，若BSCVA20/20，术后BSCVA＜20/40的病人＜1%；3、6个月后，由于疤痕而致BSCVA减退＞两行的眼的病人百分比＜1%；4、由于手术引起的＞2.00D的散光的百分比＜5%；5、各种合并症＜1%；LASIK手术的优点：1、手术操作精细，特别的仪器自控程度高，安全性大，手术时间短。2、与PRK最大的区别是：角膜上皮和前弹力层包含在角膜瓣内，不受刮除和激光切削的损害，保存其良好的完整性。3、上皮和神经纤维网无损伤，术后无疼痛不适，伤口迅速愈合，术后第一天就很难分辨伤口的存在。4、因其不影响上皮细胞和上皮下神经纤维网，其伤口愈合较为有序，所以少有角膜雾状浑浊（Haze）。5、适合近视的任何度数。6、短时的激素点眼（半个月），不会产生激素性青光眼。并发症：1、术中角膜瓣丢失，角膜瓣太薄，角膜瓣不完全，滞刀。2、术后角膜上皮内长，层间异物等。3、不规则散光。4、角膜瓣不完全皮质溶解。Lasik手术的开展，无疑拓宽了角膜激光手术的道路，随着新一代角膜板层刀的上市和医师对lasik手术的熟练掌握，lasik已成为屈光手术的主流。成功的lasik手术90%依仗一个完美的角膜瓣，而10%来自于激光。通常一个熟练的手术医师仍有可能有1—2%的轻微并发症的机会。严重的并发症则约有0.2—0.3%。而PRK在治疗低度近视时，不会有太严重的并发症，而且操作简单，术后多半可以得到很好的视力。所以PRK手术仍适合于低、中度近视眼（-5.00D）。Lasik手术医生的必备条件：1.具有良好的眼纤维手术基础；2.必须熟练掌握眼球及角膜的解剖生理，屈光学基础理论及屈光学检查方法；3.必须在动物眼上至少操作100次以上，以熟练掌握板层刀的操作；4.