医教科的病案讲座

中医病案规范病历书写的基本要求住院病历病程记录病案管理有关规定处方、申请单的书写广州中医药大学第一附属医院医务科易思概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。住院病历内容包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。住院志的书写形式分为：入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。一种药名不能中英文混写。书写文字要工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。住院病历用蓝黑色墨水笔书写，门诊病历可用蓝/黑色圆珠笔或墨水笔书写。基本要求病案中每页均应填写患者姓名、住院号和页序号。各项记录必须有完整日期，按“年_月_日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示。如：2005年3月7日下午5时30分写成2005-3-7-17：30基本要求各种记录结束时应签全名。检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。病案的阅改实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签名。入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病历讨论记录应有主治医师或以上职称医师签名。病案的阅改错误字词如需改正，可用双斜线划去，将正确字词标注其右上角或对应上方，每处字数不超过八字，须保持原记录清晰可辨。（不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）病历纸每页改错不得超过3处，或任一改错部分超过8个字时，该页需重新抄写。本人修改用蓝黑色墨水笔，上级修改用红色墨水笔。病历书写的时限“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历”中的“抢救记录”、“转入记录”、“会诊记录”要求即时完成。（因抢救影响，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。）首次病程记录应当于患者入院8小时内完成。24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后（或死亡后）24小时内完成。“入院记录”、“死亡记录”要求在24小时内完成。“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。住院病历要求在出院后48小时内完成归档。入院记录问诊1、一般项目：姓名、性别、年龄、婚况、职业、民族、出生地、入院时间、记录日期、病史陈述者、可靠程度、发病节气。2、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。3、现病史：围绕主诉展开，是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。包括起病诱因、发病情况、主要症状特点及演变情况、伴随症状；诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化，具有鉴别意义的阴性症状等。其他疾病情况与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。举例主诉：左中下腹腹痛2天。现病史：缘患者于昨日无明显诱因出现腹痛，以左中腹为主，疼痛无放射性，呈阵发性绞痛，时有加重，恶心呕吐。排稀便4次，小便正常。到我院急诊求治，急诊予以“灭吐灵、芙奇星”等治疗，治疗后疼痛缓解不明显，仍有呕吐，呕吐物为胃内容物。为求进一步系统诊治，遂收入院治疗。入院时症见：精神差，低热，左中下腹疼痛，呈阵发性绞痛，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，大便2次，稀溏，纳差，无恶寒，无腰痛，无尿频尿急尿痛。举例主诉：进行性消瘦伴乏力2年。现病史：患者于2年前发现身体进行性消瘦，伴有明显的多饮多尿多食，当时体重117斤，去广州市第一人民医院就诊，诊断为：二型糖尿病。平素服用“消渴丸，糖尿乐”，平素患者饮食不节，服药不规律，导致血糖控制不好，现在体重为83斤，感乏力，纳差，口干，为求进一步系统治疗，收住我科，入院时症见：身体进行性消瘦，两年体重下降约34斤，乏力，纳差，小便量多，牙龈红肿疼痛。偶有胸闷，爬楼梯后气喘，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难，双眼视物模糊。无双足麻木感。入院记录4、既往史：患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。5、个人史：出生地及居留地，生活情况与习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如嗜鱼生史，劳动职业必要时说明工作环境与条件。入院记录6、婚育史：婚否，配偶健康情况。女性患者记录月经史、月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。生育情况的书写顺序：足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数。7、家族史：父母兄妹及子女的健康情况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病。体格检查1、生命征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）2、整体状况：望神、色、形、态、声音、气味、舌象、脉象。3、一般情况：发育、营养、体型、体位、面容与表情、面色、意识状态、姿势步态、语调与语态、精神状态、对检查是否合作、回答是否切题、是否有恶液质。体格检查4、皮肤、粘膜：色素、温湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、色素沉着、体毛生长分布等。5、全身浅表淋巴结：有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛、瘘管或疤痕。6、头部及其器官体格检查7、颈部8、胸部（胸廓；肺；心）9、腹部（肝；胆；脾；肾；膀胱）10、生殖器、直肠肛门11、脊柱、四肢12、神经系统：重点查神经反射：角膜反射、腹壁反射、膝反射等。病理反射：如巴彬斯基征、霍夫曼征、脑膜刺激征等。13、专科检查辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期，如在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。诊断诊断：名称应确切，分清主次，顺序排列。中医诊断：疾病诊断如：咳嗽证候诊断痰热郁肺西医诊断：主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。例如：冠心病心律失常频发房早慢性胆囊炎实习医师：住院（或主治）医师：对有疑诊的病例，在书写“入院记录”时应在“入院诊断”下方留一定空位以备写“修正诊断”。需写“修正诊断”者，写在“入院记录”的“入院诊断”下方即可，并签名和注明日期。在相应日期的病程记录上说明修正诊断的理由。首次病程记录1、“首记”内容包括：（1）一般项目：姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年月日时）、入院途径。（2）病情要点：包括病史、体征、辅助检查（3）辨病辩证分析：是四诊摘要与辨证的浓缩结合，要求有病因、病位、病机、标本缓急的概括。（4）中医鉴别诊断（可以是“病”方面的鉴别，也可以是“证”方面的鉴别。）（5）西医诊断依据（6）西医鉴别诊断（7）入院诊断（中、西医诊断）（8）诊疗计划：诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。（9）医师签名（住院医师书写的首记需主治医师签名）辨病辩证依据：病人年逾九旬，气血已衰，气虚则不能鼓动血脉，运血无力，气不能行。血不能荣，气血郁滞，脉络闭阻，而至肢体废而不用，轻则软弱无力，脾脏虚弱，失其健运，脑失充养，故有头重，面色痿黄，精神不振，乏力，舌质暗红，苔薄白，脉弦为气虚血瘀之象。中医鉴别诊断：中风临床上应与头痛相鉴别，前者可有头痛的症状，但一般同时具有口眼歪斜，肢体偏废，并常有后遗症，而头痛一般不具有后几种症状，二者在临床上不难鉴别。西医诊断依据：1.病史：病人1998年曾有脑梗塞的病史，2.症状：病人感头重，肢体乏力，精神不振，3.体征：右下肢肌力、肌张力下降。西医鉴别诊断：脑梗塞临床应与脑出血相鉴别，后者一般伴发高血压，血管畸形，前者则常继发于糖尿病、高脂血症等病，检查CT二者有明显区别。二者在临床也不难鉴别。入院诊断:中医诊断:中风病－中经络气虚血瘀证西医诊断:脑梗塞?诊疗计划：1.内科二级护理。2.尽快完善各项入院检查，如CT、血脂等以协助诊治。3.治予补气活血，方用补阳还五汤加减。4.静脉点滴香丹，血栓通以活血化瘀改善血液循环，因为病人没有颅内压升高的表现，不用降颅压的药物，并告诉家属脑梗塞病程早期可能有加重的的趋势。家属表示理解。2、“首记”第一行日期后面加具体时间。3、“首记”原则上由具有执业医师资格的接诊医师书写。4、“首记”后紧接第二（天）次的病程记录，中间不再分页，不留空白。病程记录：医师对患者住院期间诊治过程的经常性、连续性记录。格式要求病程记录应按记录时间、内容、医师签名顺序书写。记录时间按---年---月---日顺序。记录内容另起一行。医师签全名位于最后一行记录内容的右下方，中间不留空行。实习医师书写的病程记录应有上级医师的审核签名。字迹必须清晰易认。上级医师查房记录、抢救记录、诊疗操作记录、会诊记录等特殊记录应有标题病程记录时限要求1、入院及手术后的前三天，至少每日记录1次。2、病危患者，应根据病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间应具体到分钟。并有主治医生签名。3、病重患者，至少2天记录一次。4、病情稳定的患者，至少3天记录一次。5、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。病程记录基本内容要求：1、病情变化及治疗情况2、各项检查的回报3、新开医嘱、停用医嘱及其依据4、原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。5、详细记录诊疗操作的情况6、与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容，必要时请对方签字。上级医师查房记录1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。病危或病重患者应在入院当天有上级医师查房记录。2、以后主治医师查房记录时间视病情而定，但至少每5天一次。副主任医师以上职称医师的查房记录可代替主治医师的查房记录。3、副主任医师以上职称医师的首次查房记录应当于患者入院5天内完成。4、上级医生查房记录需有上级医生审核签名。举例2005-2-11刘建博主治医师查房患者神志欠清，精神不振，嗜睡，双下肢乏力仍存，无口眼歪斜，双测鼻唇沟对称，无恶寒发热，语音不利，无咳嗽咯痰，面色痿黄，饮食睡眠尚可，大便经服用苁蓉通便口服液后一日两次，质稀，小便频，量可。今日病人血压增高至200/95mmHg，经静滴立其丁，血压下降至170/80mmHg，体查：瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈稍抵抗，双下肢肌力Ⅲ级。刘建博主治医师查房后指示：病人有颅压升高的表现，血压升高，治疗方案调整为：1.应用20％甘露醇125ml，3次，q8h，以降颅压，2.尼莫通片，30mg，Tid,降压，改善脑供血。3.加用复方氨基酸250ml静点营养支持，并注意补钾，以免出现电解质失衡，同时给予醒脑净10ml静脉点滴，醒脑开窍，4.注意观察病人生命体征，瞳孔及神经体征的变化，如有变化，及时处理。5.并与值班医师交代，观察病人的血压，如果病人的血压仍然高过180/80mmHg，可以应用立其丁维持降压，继续观察。6.发书面病危通知。抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内完成。内容：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应具体到分钟。需有参与抢救的主治医师或以上人员审核签名。转科记录转科记录：患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录内容：