医疗质量安全管理与持续改进实施方案2013

1中医医院医疗质量医疗安全管理与持续改进实施方案一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括医疗活动的全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）、医务科有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、医疗质量管理体系本院医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组二级管理体系。（一）、院级管理组织1、设立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学管理委员会、院感管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、护理质量与安全管理委员会、行政后勤科室质量管理委员会。各委员会分别负责相关事务和管理工作，有职责、工作计划、检查监督措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。（二）、科级管理组织医院临床科室是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果，因此科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和科室质控医师等组成，分工明确，责任到人。2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、科室奖金二次分配制度及医疗缺陷责任追究制度。3、科室要结合本专业特点及发展趋势，制定并及时及优化本科室常见病及中医优势病种2（至少3个）诊疗方案、并组织实施。实施常见病中医临床路径（至少1个）4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及法规，如病历书写规范、处方书写规范，强化质量意识。（三）、各级医师工作职责及质控要点1.门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。2．病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班8小时内完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗方案制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。33．病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。4（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。三、健全规章制度1、严格执行以岗位责任制为主要内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：(1)首诊负责制度(2)三级医师查房制度(3)疑难病例讨论制度(4)会诊制度(5)危重病人抢救制度(6)手术分级管理制度(7)术前病例讨论制度(8)死亡病例讨论制度(9)查对制度(10)手术安全核查制度(11)手术风险评估制度(12)医疗文书书写基本规范与管理制度(13)交接班制度(14)临床用血审核制度3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。5、增强法律意识和质量意识(1)、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。(2)、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。(3)、不定期举行全员质量管理教育包括卫生法规、规章制度、操作规程、医院相关规定以5及心肺复苏技术和常用急救设备的使用方法，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。(5)、严格执行中医、中西医结合有关医疗技术操作规范和常规，不断提高中医特色病种的辨证论治、理法方药的水平，提高中医辨证论治优良率及中医疗效。四、医疗安全管理1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。2、医院组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。4、医务科定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。5、建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。五、中医医院医疗质量控制评分标准根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》以及卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》，为了加强医院病历管理，提高病历质量，保证病历资料客观、真实、完整，结合我院实际情况，特制定本规定。一、病历基本要求要求：字迹清晰，无错别字，不允许有明显涂改；如有修改，要按规定修改并签名。计算机6书写病历须按顺序打印，字体应为黑色宋体5号字，每次病程记录书写后须有书写者的手工签名，长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手工签名，签名要能辨认。各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手工签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。打印病历不能有重复拷贝；各项记录应及时打印，检查时以所见纸质病历内容为准，未形成纸质病历视同缺如。扣分标准：1.*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误-10分乙级2.*缺整页病历记录造成病历不完整-10分乙级3.*有明显涂改-10分乙级4.仅有书写者印刷体姓名而无手写签名（包括会诊记录）-2分/处5.签名潦草不能辨认-1分6.字迹潦草难认或有3处以上错别字-1分7.修改处缺修改日期或修改人签名-1分/处8.正常修改明显影响病历整洁-1分9.重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版-1分/处10.排版格式、字型、字体、字号明显混乱无规律-3分11.用非蓝黑墨水书写-1分12.计算机打印的病历，检查时未形成纸质病历-10分13.已完成录入打印并签名的病历如有修改-10分14.在电子病历的病历、首程和病程记录中，使用粘贴方式整段粘贴-5分/段二、病案首页扣分标准：1.*首页空白-10分乙级2.*传染病漏报-10分乙级3.除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷-0.2分/项（姓名、年龄、地址、职业等）4.缺主任、主治、住院医师或质控医师签名-3分5.门（急）诊诊断、入院诊断未填写或有缺陷-1分或0.5分/项76.出院诊断未填写或有缺陷（每项）2分或0.5分/项7.手术操作名称栏未填写或有缺陷-2分或0.5分/项8.有病理报告，病理诊断未填写或有缺陷-1分或0.5分/项9.药物过敏栏空白或填写错误-2分10.首页未在患者出院后24小时内填写-2分11.血型填写错误-1分12.患者已输血但首页输血项目未填写-5分13.手术病历首页缺手术相关的记录或与术后诊断不一致-5分14.手术病历首页出院诊断的主要诊断与术后诊断不一致-10分三、医嘱扣分标准：1.*医嘱违反医疗原则-20分丙级2.医嘱书写不规范-1分/处3.无执业证医师的医嘱缺有证医师签名-2分/处4.限制性使用的抗菌药物缺主治医师或以上职称医师签字-1分/处5.特殊使用的抗菌药物缺副主任医师或以上职称医师签字-1分/处6.医嘱代签名-5分/处7.使用需皮试的抗菌药物缺抗菌药物皮试医嘱-10分/处8.使用有输液速度限制的特殊药物，在输液医嘱中未注明静脉输液速度-2分/次9.某些特殊疾病有输液速度限制，在输液医嘱未注明静脉输液速度-2分/次10.医嘱（护理级别）与病情不符-3分11.医嘱单不及时打印或无医师签名-1分/次四、入院记录要求：1.入院24小时内由主管医师完成入院记录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断，一般不多于21个字。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、过敏史、女性月经史、婚育史、家族史齐全。6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。8.使用阿拉伯数字书写8日期和时间，采用24小时制记录。9.中西医诊断规范完整，顺序合理，诊断错误不得分。10.住院时间不足24小时的患者，入院